Что такое и в чем отличия?

Внебольничная это пневмония приобретенная вне лечебного учреждения. Также ее называют домашней или амбулаторной. Возникает у детей, не имеющих тяжелых патологий внутренних органов (абсолютно или практически здоровых до развития пневмонии), имеет благоприятное течение.

Данный вид пневмонии чаще всего возникает в период эпидемии простудных заболеваний и ОРВИ. В группу риска входят дети, которые имеют тесный контакт с большим количеством людей в замкнутых, плохо проветриваемых помещениях (детские сады, школы и другие учреждения).

В эту же группу попадают те, кто имеет прямой контакт с животными или птицами, так как они могут являться переносчиками отдельных видов возбудителей пневмонии.

Пневмония, возникшая в течение двух-трех суток, после того, как ребенка госпитализировали – это внутрибольничная или, как ее еще называют – нозокомиальная или клиническая пневмония.

Симптомы развития патологии возникают очень быстро. Заболевание характеризуется тяжелым течением, в 70 % случаев выявляются осложнения, а смертность от болезни достигает 25 % от общего числа зараженных.

В группу риска входят пациенты со слабой иммунной системой. Обычно это люди преклонного возраста, которые имеют тяжелые заболевания (сахарный диабет, нарушение кровообращения и т.д.) или грудные дети, у которых еще слабый иммунитет (зачастую заражение происходит прямо в перинатальном центре).

Внутрибольничная пневмония, поражающая людей с тяжелой формой иммунодефицита, относится к отдельным случаям. Сюда можно также отнести аспирационные пневмонии, возникающие при попадании возбудителя в верхние дыхательные пути.

Этиология внебольничной и внутрибольничной пневмонии связана главным образом с нормальной микрофлорой нестерильных отделов верхних дыхательных путей.

Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, основной патогенетический механизм развития пневмонии, как внебольничной, так и госпитальной.

Другие патогенетические механизмы развития пневмонии: вдыхание микробного аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных тканей.

Из множества видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в респираторные отделы легких вызывать воспалительную реакцию. Даже при минимальных нарушениях защитных механизмов.

Полезно знать! Наиболее распространенными возбудителями нозокомиальной (внутрибольничной) пневмонии являются анаэробная инфекция, стафилококк, синегнойная палочка и грамотрицательные микроорганизмы.

Классификация (мкб-10) и виды заболевания

В зависимости от типа возбудителя заболевания, локализации воспалительного процесса и особенностей клинического течения внебольничная пневмония делится на несколько видов. Согласно коду МКБ-10, классификация выглядит следующим образом:

• вирусная форма заболевания, не представленная в других категориях (J12);
• стрептококковая пневмония (J13);
• патология, вызванная гемофильной палочкой (J14);
• бактериальная форма неклассифицированная (J15);
• болезнь, вызванная другими возбудителями (J16);
• пневмония как осложнение других заболеваний (J17);
• пневмония с неуточненным возбудителем (J18).

Исходя из местонахождения патологического процесса (сторона и область поражения), степени тяжести и общей картины болезни выделяют разные формы внебольничной пневмонии (правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя, нижнедолевая), причем каждая из них имеет свои особенности клинического течения и терапии.

Правосторонняя и левосторонняя

1. Правосторонняя пневмония. Анатомическое строение правого бронха отличается от строения левого – он короткий и широкий, поэтому правостороннее воспаление встречается чаще. Данная форма болезни обычно диагностируется у взрослых при поражении респираторной системы стрептококками.
2. Левосторонняя пневмония. Воспалительный процесс с левой стороны более опасен, чем правосторонний – он свидетельствует о серьезном ослаблении организма. Основные симптомы – кашель и болевые ощущения в боку, а в запущенных случаях может наблюдаться дыхательная недостаточность.

По области поражения

Воспаление при внебольничной пневмонии может охватывать разные области легких – если поражение небольшое, заболевание называют очаговым. При воспалении нескольких частей легких речь идет о сегментарной патологии, а тотальная наблюдается при вовлечении в патологический процесс всего легкого. Долевая пневмония диагностируется при повреждении одной из долей органа, причем данная форма, в свою очередь, делится на верхне- и нижнедолевую, а также центральную.

1. Верхнедолевая пневмония. Поражение верхней доли легкого считается тяжелой формой болезни, и проявляется выраженными симптомами, дисфункцией кровеносной и нервной системы.
2. Нижнедолевая форма. Признаками заболевания выступают боли в животе, повышение температуры, озноб и кашель с обильным отхождением мокроты.
3. Центральное воспаление. Патологический процесс развивается в глубине органа, поэтому проявляется он достаточно слабо.

По степени тяжести

1. Легкая форма. Воспаление легких, протекающее в легкой форме, лечится амбулаторно под контролем врача. Основные симптомы – небольшая лихорадка, умеренная одышка при физических нагрузках, нормальное давление и ясное сознание.
2. Средняя тяжесть. Пневмония средней тяжести чаще всего наблюдается у людей с хроническими патологиями, и требует помещения больного в стационар. Она характеризуется повышенной потливостью, выраженной лихорадкой, нарушением ЧСС, легким помрачением сознания.
3. Тяжелая пневмония. Данная форма болезни проявляется серьезным нарушением дыхательной функции, септическим шоком, помутнением сознания и другими тяжелыми симптомами, и лечится в условиях реанимационного отделения.

По клинической картине

1. Острая форма. Болезнь развивается внезапно и характеризуется признаками интоксикации организма – высокой температурой, сильным кашлем с обильным отделением мокроты, ухудшением общего самочувствия.
2. Хроническая пневмония. Воспалительный процесс поражает не только легочную, но и промежуточную ткань, ухудшает функцию легких и вызывает деформацию бронхов. Клиническое течение

При отсутствии лечения острая форма внебольничной пневмонии может перейти в хроническую, вследствие чего в патологический процесс будут постоянно вовлекаться новые сегменты легких.

Симптомы и признаки

Симптомы и проявления внебольничной пневмонии у взрослых и детей зависят от возбудителя болезни, ее формы и общего состояния организма человека. В число основных признаков патологии у взрослых и детей входят:

• повышение температуры до 38-40 градусов;
• сильный кашель с отделением мокроты ржавого оттенка;
• слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
• повышенная потливость, особенно в ночное время;
• болевые ощущения в области грудной клетки;
• одышка разной интенсивности (в зависимости от масштаба и области поражения).

При очаговых формах заболевания патологический процесс развивается медленно, а первые симптомы могут наблюдаться только через неделю после заражения. Если воспаление охватывает оба легких, у больного развивается сильная интоксикация и дыхательная недостаточность. Сегментарное поражение, как правило, протекает в легкой форме, без сильной лихорадки и кашля, а крупозное сопровождается выраженной симптоматикой, высокой температурой, помрачением сознания. Если воспаление затронуло нижние сегменты легких, человек ощущает боли в животе или в боку.

Разные возбудители пневмонии также могут давать разную клиническую картину. При попадании в дыхательную систему микоплазм и хламидий к общим симптомам присоединяются боли в мышцах и суставах, заложенность носа, дискомфорт в горле, но патологический процесс протекает легко. Поражение легионеллами характеризуется выраженными симптомами, а заболевание протекает в тяжелой форме, и может вызвать серьезные осложнения.

Почему развивается болезнь

Ключевая причина внебольничной пневмонии – попадание патогенных микроорганизмов в дыхательные пути, сопровождающееся следующими факторами:

• снижение иммунитета;
• сильное переохлаждение;
• патологии сердечно-сосудистой, респираторной или эндокринной системы;
• длительный постельный режим при лечении другого заболевания;
• серьезные хирургические операции в анамнезе;
• вредные привычки, нездоровый образ жизни;
• возраст более 60 лет.

Чаще всего возбудителями данной формы заболевания выступают пневмококки, стрептококки и гемофильная палочка, реже – стафилококки, хламидии, микоплазмы, клебсиелла, легионеллы, аденовирусы. Они могут проникнуть в организм человека где угодно – в бытовых условиях, при контакте с внешним миром, нахождении в месте большого скопления людей и т.д.

Основной путь попадания патогенных микроорганизмов в дыхательные пути – воздушно-капельный, то есть бактерии и вирусы выделяются в воздух при кашле или чихании носителя болезни, после чего попадают в организм здоровых людей. В норме респираторный тракт человека стерилен, а все чужеродные агенты уничтожаются дренажной системой легких.

При наличии факторов, которые были перечислены выше (переохлаждение, снижение иммунитета и т.д.) работа дренажной системы нарушается, а бактерии и вирусы остаются в легких, поражают ткани органа и вызывают воспалительный процесс. Инкубационный период не больничной пневмонии зависит от типа возбудителя, возраста и состояния здоровья больного, и в среднем составляет от 3-х часов до 3-х суток.

У 35-90% больных внебольничную пневмонию вызывают пневмококки, у 5-18% – гемофильная палочка, а на хламидии, легионеллы, микоплазмы и другие микроорганизмы приходится около 8-30% случаев заболевания.

Пневмонии, развившиеся на фоне иммунодефицитных состояний

Нарушения иммунного статуса чрезвычайно распространены в клинической практике. Помимо СПИДа, наиболее частыми причинами иммунодефицитных состояний являются:

1. Злокачественные новообразования.
2. Трансплантация органов или костного мозга.
3. Врожденный или приобретенный гуморальный или клеточно-опосредованный иммунодефицит (множественные миеломы, приобретенная гипогаммаглобулипемия, тимома с гипогаммаглобулипемией, селективный: дефицит IgA или IgG, хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, приобретенный иммунодефицит человека (ВИЧ).
4. Хронические заболевания или клинические состояния:
   • диффузные заболевания соединительной ткани;
   • ХОБЛ;
   • сахарный диабет;
   • почечная недостаточность;
   • печеночная недостаточность;
   • амилоидоз;
   • терапия кортикостероидами;
   • берилиоз;
   • пожилой возраст.

При различных иммунодефицитных состояниях, в том числе связанных с приемом лекарственных средств, происходит нарушение всех звеньев системы защиты человека, препятствующей возникновению заболевания легких. При этом происходит изменение нормального состава микрофлоры ротовой полости, нарушение мукоцилиарного транспорта трахеобронхиалыюго секрета, повреждение местных неспецифических механизмов защиты (снижение уровня комплемента и секреторного IgA, альвеолярных макрофагов), а также специфических (гуморальных и клеточно-опосредованных) механизмов защиты. Это создает условия для колонизации нижних дыхательных путей патогенными и условно-патогенными микроорганизмами и возникновения воспаления паренхимы легкого.

Наиболее часто возбудителем пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями являются:

• Hemophilus influenzae;
• Legionella species;
• Staphylococcus aureus;
• Pneumocystis carini;
• простейшие;
• грибы;
• вирусы (вирус herpes, цитомегаловирус);
• микобактерии туберкулеза.

Особенно высокой летальностью отличаются пневмонии, вызванные Pneumocystis carini. У пациентов относительно молодого и среднего возраста до 20-30% пневмоний, развившихся на фоне иммунодефицитных состояний, приходится на «атипичных» внутриклеточных возбудителей:

• Mycoplasma;
• Legionella species;
• Chlamydia species.

Однако у пожилых больных микоплазма практически никогда не вызывает развитие пневмоний (E.L. Aronseu), и наиболее актуальными возбудителями остаются ппевмококки, гемофильная палочка и вирусы.

Следует помнить, что длительное применение химиотерапевтических препаратов или высоких доз кортикостероидов повышает риск возникновения пневмоний, вызванных Pneumocystis carina или Nocardia asteroids.

Что это такое

Внебольничная пневмония – заболевание дыхательной системы, не связанное с пребыванием больного в медицинском учреждении. О данной форме воспаления легких принято говорить в следующих случаях:

• когда признаки проявились у человека, который не находился на стационарном лечении;
• если болезнь развилась не менее, чем через 2 недели после выписки из стационара, или не позже, чем в первые двое суток после госпитализации.

Данные признаки отличают ее от госпитальной (внутрибольничной) пневмонии, развивающейся непосредственно в стенах больниц. В зависимости от возбудителя заболевания у взрослых и детей, по международной классификации кодов МКБ-10 выделяют 8 видов внегоспитальной формы воспаления легких, которые обозначаются кодами от J12 до J18. Клиническая картина большинства видов по коду мкб-10, как правило, острая, но в некоторых случаях может протекать с незначительно выраженными симптомами.

Что вызывает воспаление легких?

Пневмония бывает:

1. Бактериальная. Возникает при попадании в организм человека микробов.
2. Вирусная. Возникает при попадании в организм вирусов, вызывающих острые воспаления нижних дыхательных путей. Вирусной пневмонией люди чаще всего заболевают в период эпидемиологической нестабильности.
3. Грибковая. Вызывается патогенными или условно-патогенными видами грибов. Почва для возникновения данной формы – ослабленный иммунитет. Часто грибковой пневмонии предшествует длительная антибиотикотерапия.
4. Атипичная. В эту группу входят такие микроорганизмы, которые, грубо говоря, являются наполовину вирусами, наполовину бактериями. Такие возбудители определяются как “нетипичные”. При их определении ученым приходится в минимальные сроки искать противодействующие средства.
5. Смешанная форма. Пневмония этой формы вызвана двумя или более возбудителями.

Причины

Внутрибольничная пневмония развивается по следующим причинам:

• Ведущую роль в развитии этого заболевания играют грамотрицательные бактерии – кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, протей и прочие. Именно они более чем в половине случаев высеиваются из отделяемого дыхательных путей больного.
• В трети случаев возбудителем становится метициллинрезистентный золотистый стафилококк.
• Оставшиеся 10-30 % случаев нозокомиальной пневмонии вызваны анаэробами – бактериями, для жизнедеятельности которых не нужен кислород (фузобактерии и бактероиды), и еще около 5 % – легионеллой (данный вид воспаления легких обычно является следствием заражения этим микроорганизмом систем водоснабжения и кондиционеров и протекает по типу массовых вспышек).
• В отдельных случаях внутрибольничная пневмония имеет вирусную природу. Как правило, ее могут вызвать респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа А и В, а у лиц с резко ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированных, страдающих иными видами иммунодефицитов) – цитомегаловирус.

Факторы риска внутригоспитальной пневмонии

Условно их делят на следующие группы:

1. Факторы, связанные с состоянием организма в целом:
   • возраст;
   • тяжелое течение заболевания, с которым человек попал в стационар;
   • тяжелые сопутствующие болезни.
2. Факторы, повышающие вероятность обсеменения ротоглотки и желудка микроорганизмами – возбудителями нозокомиальной пневмонии:
   • пребывание больного в отделении реанимации и интенсивной терапии;
   • несоблюдение техники лечебных и/или диагностических манипуляций, правил асептики и антисептики;
   • недостаточная обработка рук медицинского персонала и аппаратуры, находящейся рядом с больным;
   • прием больным антибиотиков и препаратов, снижающих кислотность желудка.
3. Факторы, способствующие рефлюксу (обратному забросу пищи из желудка в пищевод и полость рта) и аспирации (попадание пищевых масс или содержимого ротоглотки в дыхательные пути):
   • искусственная вентиляция легких;
   • назогастральный зонд;
   • трахеотомия;
   • длительное пребывание больного в горизонтальном положении на спине.
4. Факторы, препятствующие полноценному отхаркиванию мокроты из дыхательных путей:
   • прием морфина и аналогичных ему препаратов;
   • интубация больного;
   • длительное ограничение его подвижности (иммобилизация).

Возбудители

Пневмония вызывается целым рядом возбудителей инфекции, включая вирусы, бактерии и грибки. К числу наиболее распространённых возбудителей относятся:

• Streptococcus pneumonia (стрептококковая) – наиболее частотная причина бактериальной пневмонии у детей;
• Haemophilus influenzae type b (Hib) – вторая по распространённости причина бактериальной пневмонии;
• Респираторно-синцитиальный вирус является частотной причиной вирусной пневмонии в холодное время года;
• Pneumocystis jiroveci – наиболее распространённая причина пневмонии у ВИЧ-инфицированных.

В последние годы всё чаще стали диагностироваться атипичные формы пневмонии, такие как:

• Mycoplasma pneumoniae (в 22,8% случаев) – микоплазменная пневмония;
• Chlamydia pneumoniae (10,7%) – хламидийная пневмония;
• Legionella (0,7%);
• Смешанные формы: микоплазмы + хламидии (3,4%).

Причиной пневмонии могут быть также застарелые хронические инфекции носоглотки, частые переохлаждения, различные повреждающие факторы, например, активное или пассивное курение.

Нередко провоцируют пневмонию грибки и вирусы.

В норме защитная система организма должна противостоять проникновению инфекции в лёгкие, но при наличии определённых факторов (повреждённой слизистой, стойкой или неизлеченной инфекции, иммунодефицитных состояниях) развивается пневмония.

В ряде случаев причиной пневмонии становятся внутренние факторы организма. Так, например, заболевание муковисцидоз провоцирует избыточное образование сурфактанта и хронические воспалительные процессы в лёгких. Благоприятную среду для инфекции создают эндокринные нарушения, например, сахарный диабет. Инфекция может проникать в лёгкие с током крови, при перитоните и других острых состояниях. Особняком выделяют пневмонию, возникшую из-за открытой травмы лёгких или в результате хирургического вмешательства.

Прогноз и профилактика внутрибольничной пневмонии

Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.

Редактор

Пневмония считается внутрибольничной или нозокомиальной (НКП), если на была диагностирована у пациентов в больнице по меньшей мере через 48-72 часа после госпитализации, а также спустя четыре недели после выписки из больницы. Инициируется чаще всего высокоустойчивой к антибиотикам бактериальной микрофлорой и вирусами.

НКП
является наиболее распространенной нозокомиальной патологией и составляет 15-20% от общего числа ятрогенных инфекционных заболеваний, считается одной из основных причин смерти в , продлевает пребывание в больнице на 1-2 недели.

Распространение внебольничной и внутрибольничной пневмонии

Многих волнует вопрос: заразна ли пневмония? Давайте разберемся. Существует несколько путей распространения пневмонии. Вирусы и бактерии, которые обычно присутствуют в носе или горле, способны инфицировать лёгкие при их вдыхании. Они могут также распространяться воздушно-капельным путём при кашле или чихании (кстати, это самый частотный путь). Кроме того, пневмония может передаваться через кровь, например, во время родов или сразу после них.

У детей пневмония передаётся, в первую очередь, воздушно-капельным путём. Это обусловлено посещением ребёнком организованных коллективов (детский сад, школа), где всегда есть источник заражения.

Клинические испытания последних лет показали, что возбудитель пневмонии у детей и взрослых передаётся не только воздушно-капельным путём.

Существует также бытовой путь передачи инфекции. Когда больной человек касается предмета, вирус остаётся на них и руками может заноситься здоровыми людьми в слизистые оболочки глаз и ротовой полости.

Для взрослых и детей характерен также и канализационный способ передачи инфекции. Так вирус гриппа способен около 2 суток существовать в фекальных массах. При комнатной температуре в отходах жизнедеятельности он сохраняется более 2 недель. Однако в кислом кале данный микроорганизм не может прожить более 3 часов.

При развитии очаговой пневмонии огромное значение играет аутоинфекция – самозаражение организма бактериями, поступающими не из внешнего мира, но живущими в норме на коже и слизистых организма, а также такими, которые могли остаться в скрытом, латентном состоянии при аспирации.