Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Если у пациентов кашель, выделение мокроты, одышки, а также были выявлены факторы риска развития хронической обструктивной болезни лёгких, то у них у всех должен предполагаться диагноз ХОБЛ.

Для того, чтобы установить диагноз, учитываются данные клинического обследования (жалобы, анамнез, физикальное обследование).

При физикальном обследовании могут выявляться симптомы, характерные для длительно протекающего бронхита: «часовых стекол» и/или «барабанных палочек» (деформация пальцев), тахипноэ (учащённое дыхание) и одышка, изменение формы грудной клетки (для эмфиземы характерна бочкообразная форма), малая подвижность её во время дыхания, западение межреберных промежутков при развитии дыхательной недостаточности, опущение границ лёгких, изменение перкуторного звука на коробочный, ослабленное везикулярное дыхание или сухие свистящие хрипы, которые усиливаются при форсированном выдохе (то есть быстром выдохе после глубокого вдоха). Тоны сердца могут прослушиваться с трудом. На поздних стадиях может иметь место диффузный цианоз, выраженная одышка, появляются периферические отёки. Для удобства заболевание подразделяют на две клинические формы: эмфизематозную и бронхитическую. Хотя в практической медицине чаще встречаются случаи смешанной формы заболевания.

Самый важный этап диагностики ХОБЛ — анализ функции внешнего дыхания (ФВД). Он необходим не только для определения диагноза, но и для установления степени тяжести заболевания, составления индивидуального плана лечения, определения эффективности терапии, уточнения прогноза протекания болезни и оценки трудоспособности. Установление процентного соотношения ОФВ₁/ФЖЕЛ чаще всего применяется в лечебной практике. Уменьшение объема форсированного выдоха в первую секунду к форсированной жизненной ёмкости лёгких ОФВ₁/ФЖЕЛ до 70 % — начальный признак ограничения воздушного потока даже при сохранённой ОФВ₁>80% должной величины. Низкая пиковая скорость потока воздуха на выдохе, незначительно меняющаяся при применении бронходилятаторов также говорит в пользу ХОБЛ. При впервые диагностируемых жалобах и изменениях показателей ФВД спирометрия повторяется на протяжении года. Обструкция определяется как хроническая, если она фиксируется не менее 3-х раз за год (невзирая на проводимое лечение), и диагностируется ХОБЛ.

Мониторирование ОФВ₁  — важный метод подтверждения диагноза. Спиреометрическое измерение показателя ОФВ₁ осуществляется многократно на протяжении нескольких лет. Норма ежегодного падения ОФВ₁ для людей зрелого возраста находится в пределах 30 мл в год. Для пациентов с ХОБЛ характерным показателем такого падения является 50 мл в год и более.

Бронхолитический тест — первичное обследование, при котором определяется максимальный показатель ОФВ1, устанавливаются стадия и степень тяжести ХОБЛ, а также исключается бронхиальная астма (при положительном результате), избирается тактика и объём лечения, оценивается эффективность терапии и прогнозируется течение заболевания

Очень важно отличить ХОБЛ от бронхиальной астмы, так как у этих часто встречаемых заболеваний одинаковое клиническое проявление — бронхообструктивный синдром. Однако подход к лечению одного заболевания отличается от другого

Главный отличительный признак при диагностике — обратимость бронхиальной обструкции, которая является характерной особенностью бронхиальной астмы. Установлено, что у людей с диагнозом ХОБЛ после приёма бронхолитика процент увеличения ОФВ1 — менее 12% от исходного (или ≤200 мл), а у пациентов с бронхиальной астмой он, как правило, превышает 15%.

Рентгенография грудной клетки имеет вспомогательное значение, так как изменения появляются лишь на поздних стадиях заболевания.

ЭКГ может выявлять изменения, которые характерны для лёгочного сердца.

ЭхоКГ необходима для выявления симптомов лёгочной гипертензии и изменений правых отделов сердца.

Общий анализ крови — с его помощью можно оценить показатели гемоглобина и гематокрита (могут быть повышены из-за эритроцитоза).

Определение уровня кислорода в крови (SpO₂) – пульсоксиметрия, неинвазивное исследование для уточнения выраженности дыхательной недостаточности, как правило, у больных с тяжёлой бронхиальной обструкцией. Кислородная насыщенность крови менее 88%, определяемая в покое, указывает на выраженную гипоксемию и необходимость назначения оксигенотерапии.

Пневмокониозы

Хроническими заболеваниями легких, связанными с профессиональными факторами, являются и пневмокониозы. Они возникают при длительном вдыхании различной пыли (неорганической и органической). Мелкие частички оседают в альвеолах, проникают в интерстиций и запускают отложение соединительной ткани (фиброз). Как и при обструктивной болезни, характерно поражение бронхов и эмфизема. Да и клинические признаки во многом одинаковы. Патология медленно прогрессирует с появлением дыхательной недостаточности. Для диагностики важен учет профессионального анамнеза, рентгено- и томография. Как правило, выявляют диффузные изменения в легких (интерстициальные или узелковые).

При обследовании пациентов с ХОБЛ дифференциальный диагноз имеет крайне важное значение. Ведь состояний, имеющих сходные клинические симптомы, довольно много

Но тщательная оценка всех аспектов проблемы у конкретного пациента – факторов риска, механизмов развития, клинического течения, лабораторно-инструментальных признаков – и их сопоставление с литературными данными, характерными для различных заболеваний, помогут сделать верное заключение.

Диагностирование заболевания

Для правильного диагностирования вначале нужно выявить, был ли подвержен человек факторам риска развития ХОБЛ. Когда человек курит, то необходимо рассчитать уровень вероятной опасности, который вызван за все время этой привычкой. В этом сможет помочь так называемый коэффициент курильщика, который вычисляется по формуле: (количество выкуриваемых сигарет в день*количество лет)/20. Когда коэффициент выше 10, то опасность заболеть вполне реальна. Диагностика хронической обструктивной болезни легких в себя включает следующие мероприятия:

• Обследование мокрот. Определение ее микро- и макроскопических показателей. Если необходимо, то выполняют обследование на бактериологию.
• Биохимическое и клиническое обследование крови. Советуют выполнять дважды в год, а также во время обострений.
• Рентген груди. Необходимо выполнять минимум раз в год.
• Электрокардиограмма. Так как ХОБЛ зачастую дает осложнения на сердце, то нужно проводить эту процедуру дважды в год.
• Исследование pH крови и газового состава. Выполняют на 3 и 4 стадии.
• Спирометрия. Помогает выяснить, насколько тяжелое состояние заболевания органов дыхания. Нужно проводить не менее раза в год, чтобы своевременно откорректировать курс терапии.
• Мониторинг пропорции соли и жидкости в организме. Является необходимым при обострении.
• Оксигемометрия. Оценка уровня обогащения кислородом крови неинвазивным способом. Используется на этапе обострения.
• Дифференциальная диагностика. Как правило, диагностируется с раком легких. Также иногда необходимо исключить пневмонию, туберкулез, сердечную недостаточность.

Тщательное изучение анамнеза пациента и полный спектр лабораторных обследований помогают определить правильную формулировку диагноза заболевания. Сюда входят наличие обострений, тяжесть и степень ХОБЛ, возникшие осложнения и тип клинического проявления.

У пожилых

Для пожилых необходим индивидуальный подход, поскольку в силу некоторых особенностей течение заболевания чаще всего носит тяжелый характер. Прежде чем их лечить, нужно учесть ряд факторов:

• возрастные изменения дыхательной системы;
• наличие дополнительных болезней, связанных с ХОБЛ, и их взаимное влияние;
• необходимость приема множества медикаментов;
• затруднения диагностики и соблюдения курса лечения;
• психосоциальные особенности.

Питание

Для поддержания организма в необходимом для противостояния болезни тонусе необходимо рациональное питание:

• употребление достаточного количества белков (немного больше нормы) – мясные и рыбные блюда, кисломолочные продукты;
• при сниженной массе тела нужно высококалорийное питание;
• поливитаминные комплексы;
• уменьшенное содержание соли при осложнениях (гипертензия легких, бронхиальная астма и другие).

https://youtube.com/watch?v=_TVO5Rnvxio

Профилактика

Лечение ХОБЛ не покажет положительной динамики, пока пациент не исключит все факторы, провоцирующие это заболевание. Основные рекомендации – это отказ от курения и своевременное предупреждение инфекций, затрагивающих органы дыхания.

Эффективная профилактика ХОБЛ включает в себя изучение всей информации об этой болезни, а также умение пользоваться медицинскими приспособлениями, требующимися в процессе лечения. Пациент должен знать, как правильно делать ингаляции, измерять наибольшую скорость выхода воздуха из легких при помощи пикфлоуметра. Ну и, конечно же, необходимо выполнять все рекомендации врачей.

ХОБЛ является медленно прогрессирующим заболеванием, со временем приводя к ухудшению состояния и даже летальному исходу. Терапия может только замедлить эти процессы, и от адекватности ее применения напрямую зависит, сколько еще пациент будет сохранять работоспособность. В некоторых случаях периоды ремиссии длятся вплоть до нескольких лет, поэтому такие больные живут еще десятилетия.

Дифференциальная диагностика

Чем отличается ХОБЛ от бронхиальной астмы:

Основные признаки, помогающие в диагностике других болезней легких, напоминающих ХОБЛ:

6 Лечение

Лечение направлено на предотвращение прогрессирования заболевания. Основным является уменьшение воздействия факторов риска, прекращение табакокурения. Налаженный сон, правильное питание с включением в рацион витаминов и минералов, преобладанием белково-углеводной пищи, увеличит шанс на отсановку развития болезни.

Главное место в медикаментозной терапии занимают бронхолитические препараты:

1. 1. Бронхолитики — важны в комплексной терапии ХОБЛ. Их назначают чаще для профилактики и уменьшения выраженности симптомов обструкции. Для снижения прогрессирования заболевания нужно длительное и регулярное применение.
2. 2. Антихолинергические препараты. Назначение м-холинолитических препаратов обязательно при любой степени тяжести патологии, они обладают более долгим бронхолитическим эффектом. Препарат не оказывает отрицательного влияния на выделительную функцию бронхов. Эффективно применение ипратропия бромида — он улучшает качество сна.
3. 3. Бэта 2-агонисты. Препараты короткого действия оказывают свое влияние в течение нескольких минут. Поэтому сразу отмечается улучшение дыхания. Происходит расслабление мускулатуры бронхов, улучшение выделения слизи. Но они не используются в качестве монотерапии. Имеют побочные реакции в виде повышения артериального давления, возбуждения, тремора рук.
4. 4. Комбинации бронхорасширяющих лекарственных средств. Комбинация ингаляционных бэта2-агониста и антихолинергических препаратов оказывают хороший эффект, значительно увеличивая бронхиальную проходимость. При длительном и регулярном их применении снижается прогрессирование заболевания. При среднетяжелом и тяжелом течении бэта2-агонисты назначают с м-холинолитиками.
5. 5. Теофимины длительного действия. Бронходилатирующий эффект у них относительно ниже остальных препаратов, но они могут уменьшить легочную гипертензию, усилить работу дыхательных мышц и диурез. Препараты токсичны, поэтому применяются редко.

Лечение зависит от стадии и фазы заболевания. При легком течении ХОБЛ используют ингаляционные бронходилататоры короткого действия во время приступов кашля:

• ипратропия бромид назначают по 40 мкг 4 раза в день;
• сальбутамол — в дозе 100-200 мкг до 4 раз в сутки;
• фенотерол — в дозе 100-200 мкг до 4 раз в сутки.

При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении обязательно длительное и регулярное применение бронхолитиков:

• тиотропия бромид в дозе 18 мкг 1 раз в сутки;
• салметерол по 25-50 мкг 2 раза в сутки;
• формотерол по 4,5-9 мкг 2 раза в сутки или по 12 мкг 2 раза в сутки.

При обострении в терапии применяют глюкокортикоиды, а именно преднизолон в дозе 40 мг на протяжении 10-14 дней. Продолжительный их прием не показан в связи с нежелательными побочными реакциями.

При усилении одышки, гнойном изменении характера мокроты назначают антибактериальную терапию. Препараты принимают внутрь в течении одной или двух недель. Парентерально антибиотики вводятся только при тяжелых обострениях, заболеваниях ЖКТ, искусственной вентиляции легких больного. С профилактической целью антибиотики не назначаются:

1. 1. При неосложненном обострении препаратом выбора считают Амоксициллин, используют фторхинолоны, Амоксиклав, макролиды — Азитромицин и Кларитромицин.
2. 2. При осложненных обострениях препаратами выбора являются фторхинолоны — Левофлоксацин, Моксифлоксацин, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения.

Муколитики показаны только при наличии вязкой мокроты. Их эффективность невелика, но состояние в связи с лучшим отделением мокроты улучшается. Не используют при стабильном течении. Наиболее эффективны Амброксол (Лазолван), Ацетилцистеин. Прием Флуимуцила в течение 3-6 месяцев сопровождается уменьшением частоты и продолжительности обострений.

В фазе ремиссии

Для расширения бронхов делают комплекс ингаляций бронхолитических препаратов (дозировку уточняйте у лечащего врача):

• M-холинолитики: «Ипратропиума бромид» («Атровент») по 0,4-0,6 мг или «Тиопропия бромид» («Спирива») по 1 капсуле – эффективно блокируют M-холинорецепторы в парасимпатических нервных окончаниях;
• «Фенотерол» или «Сальбутамол» по 0,5-1 мл – препараты с выраженной бронхолитической активностью.

Поскольку скопление слизи в дыхательном тракте способствует присоединению инфекций, для предотвращения этих заболеваний применяют муколитические препараты:

• «Бромгексин», «Амброксол» – снижают секреторную функцию органов дыхания и изменяют состав слизи, ослабляя ее внутренние связи;
• «Трипсин», «Химотрипсин» – медикаменты белковой природы, активно взаимодействующие с накопившимся секретом, снижая его вязкость и в итоге приводя к разрушению.

Рак легкого

При злокачественной опухоли происходит разрушение легочной ткани, бронхов, плевральных листков. Но периферическая локализация рака длительное время протекает бессимптомно или со слабовыраженными признаками. На первый план выступают общая слабость, снижение аппетита и массы тела. Кашель малопродуктивный, часто возникает кровохарканье. Прорастание опухоли в плевру или бронх сопровождается болями в грудной клетке, а из-за уменьшения функционирующей ткани легкого возникает одышка. Определяющее значение в диагностике имеет компьютерная томография (опухолевый очаг и перифокальное воспаление) и бронхоскопия с биопсией и гистологическим исследованием.