Особенности первичного туберкулезного комплекса

Первичный туберкулезный комплекс у детей грудного возраста в клинической практике встречается чаще, чем у пациентов старших возрастных групп. Заражение происходит при столкновении с массивной инфекцией. Заболевание протекает по типу пневмонии, что приводит к необходимости его дифференциации. Также происходит значительное поражение внутригрудных лимфоузлов, прогрессируют симптомы лихорадки.

Этиология

Возбудителем туберкулёза являются микобактерии (палочка Коха) — это бактерии рода Mycobacterium. Их насчитывается более 100 видов.

Непосредственно туберкулез у человека могут вызывать лишь несколько видов: М. Tuberculosis, М. bovis и М. africanum. А также есть ряд микобактерий, которые способны вызывать микобактериозы. К ним относятся М. avium, М. fortinatum и М. terrae, M. leprae, M. ulcerance.

Естественным резервуаром заболевания является человек, болеющий туберкулезом в открытой форме, зараженные домашние и дикие животные, птицы (бациллоносители). Заразными, то есть опасными для окружающих, остаются носители с открытой формой. Крайне важно своевременно выявить и изолировать распространяющего инфекцию носителя.

Основные характеристики микобактерий туберкулеза

Бактерии имеют внешний вид тонких слегка изогнутых палочек. Они устойчивы к кислотам и щелочам, также к высыханию. Размножение происходит делением надвое, микобактерии не теряют способности к делению, как вне клеток, так и в макрофагах. Скорость деления довольно низкая. Самостоятельным движением они не обладают.

Устойчивы к температурам, границы которого включают от 29 до 42 градусов. Остаются жизнеспособны при значительно низких температурах. В воде способны существовать почти до полугода. При лиофилизации и заморозке остаются патогенны в течение 30 лет. Губительно на них действует ультрафиолет и высокие температуры. Однако крайне комфортно данные микроорганизмы чувствуют себя в условиях темноты и повышенной влажности (таким образом хорошо себя чувствуют в темных и сырых помещениях).

Палочки Коха окрашиваются по Циль-Нильсону в красный цвет.

Изменчивость морфологии микобактерии

Строение и размеры микобактерий могут меняться, так как зависят от их возраста и от условий окружающей среды (благоприятные или не благоприятные).

Чувствительность к антибиотикам

Чувствительность к лечебным препаратам связана со строением клеточной стенки (высокая гидрофобность), что является своего рода физическим барьером для лечебных препаратов, в том числе антибиотиков. Устойчивость обусловлена также геномом микроорганизмов, вызывающих туберкулез. Резистентность может быть даже к ряду именно противотуберкулезных средств, что может значительно снижать эффективность терапии. Таким образом, необходимо обязательно исследовать чувствительность к препаратам. На сегодняшний день с этой целью широко применяется метод ПЦР.

Патогенез первичного туберкулеза

Пути передачи

Воздушно-капельный,
Алиментарный,
Контактный,
Внутриутробный.

Читайте подробнее в статье про этиологию и патогенез туберкулеза.

Опасны бациллоносители с открытой формой туберкулеза, которые способны выбрасывать в виде взвеси большое количество патогенных микобактерий при чихании, кашле и даже разговоре (расстояние может составлять до 10 метров). Заражение происходит при вдыхании и попадании в легкие зараженного воздуха.

Возможно самозаражение (то есть переход патологического процесса на другие органы) при заглатывании легочной мокроты, содержащей вирулентные микобактерии. Именно аэрогенный путь является основным для первичного туберкулеза. Все остальные пути передачи маловероятны, однако возможны и их стоит учитывать в патогенезе развития заболевания.

Стоит отметить, что верхние дыхательные пути имеют неспецифическую защиту, которая противостоит размножению бактерий. А именно мукоцилиарный клиренс, его функция основана на выработке слизи (которая не позволяет микроорганизмам распространятся) и работе мерцательного эпителия (который выводит слизь с экзогенными включениями вне организма). Таким образом, вероятность заражения возрастает при нарушении механизма мукоцилиарного клиреса, которое может быть вызвано остро или хронически протекающими заболеваниями органов верхних дыхательных путей.

Другие способы передачи

Алиментарный путь возможет при попадании в рацион продуктов с высокой обсеменённостью вирулентным штаммом. При нарушении нормальной защитной способности стенки желудочно-кишечного тракта возбудитель туберкулеза способен проникнуть через стеку в кровоток.
Контактный путь заражения возможен при длительных контактах (животные, предметы, бациллоносители). Возбудитель способен проникать через слизистые оболочки, и крайне редко встречались случаи проникновения через кожные покровы.
Внутриутробный путь заражения также встречается очень редко. Возможность попадания возбудителя к младенцу присутствует только во время родов, а точнее при разрыве плаценты.

Микобактерии не вырабатывают специфических экзотоксинов, что приводит к такому состоянию как «латентный микробизм». То есть возбудитель не становится мишенью для фагоцитов (первая ступень специфического иммунитета) и имеет возможность распространения по всему организму с током крови (происходит первичная микобактериемия). Тропность возбудителя обусловлена обильностью кровеносных и лимфатических сосудов в тех или иных органах.

Таким образом, чаще всего поражаются:

лимфатические узлы;
легкие;
корковый слой почек;
трубчатые кости;
сосудистая оболочка глаз.

Без иммунного ответа микроорганизма микобактерии накапливаются в местах оседания. Первыми иммунными клетками, реагирующими на возбудителя, являются полинуклеарные лейкоциты. Однако из-за низкого бактерицидного потенциала лейкоциты гибнут. После к иммунной реакции подключаются макрофаги. Но из-за код-фактора микобактерий нарушается способность макрофагов к лизису.

Первичное инфицирование

В случае сниженного иммунитета активность макрофагов будет снижена. Таким образом фагоцитоз недостаточен, а микобактерии накапливаются в пораженных тканях в геометрической прогрессии. При лизисе оставшиеся макрофаги активно гибнут, при этом выделяя большое количество клеточных ферментов. Так образуются благоприятные условия для развития возбудителя туберкулеза. А также происходит расплавление окружающих тканей высвободившимися макрофагальными ферментами, что благоприятствует размножению внеклеточных микобактерий.

С ростом количества микроорганизмов сдвигается и иммунный ответ (снижается количество и активность иммунных агентов). Воспаление распространяется на близлежащие ткани. Наличие большой концентрации медиаторов снижает проницаемость стенок кровеносных сосудов. Происходит инфильтрация ткани иммунными агентами (лейкоцитами, моноцитами) и формирование туберкулезных образований, в месте которых преобладающим процессом будет некроз казеозного характера.

Первичное инфицирование при неправильном лечении переходит в хроническую форму или становится причиной вторичного туберкулеза.

Симптомы первичного туберкулезного комплекса

Клиническая картина при первичном туберкулезе очень схожа с пневмонией. У грудных детей поражение легких принимает различный характер. У взрослых в связи с формировавшимся иммунитетом может быть очень долгий бессимптомный период. У детей старшего возраста при исследовании обнаруживаются небольшие первичные фокусы в легочной ткани, также возможны различные осложнения первичного туберкулезного комплекса. Наиболее важным признаком является кровохарканье, однако, в связи с редким проявлением, необходимо полное обследование.

При клиническом исследовании признаком первичного туберкулеза выявляется лимфаденит шейных и подмышечных узлов. Они имеют плотную консистенцию, сохраняют подвижность. При аускультативном исследовании наблюдается отставание в дыхательном акте одной половины легкого от другого, жесткое везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы.

Если очаги поражения имеют маленькие размеры, то при физикальном обследовании отклонений обнаружено не будет.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования включают изучение смывов бронхов (возможно желудка), в которых при микроскопии и необходимой окраске обнаруживают микобактерии туберкулеза.

Проводится комплексное лабораторное исследование анализов крови. Характерными изменениями будут лейкоцитоз со сдвигом ядра влево, эозинопения, монопения, повышение скорости оседания эритроцитов.

Осложнения

Осложнения при первичном туберкулезном комплексе основываются на прогрессировании патологии и вовлечение в него анатомически близких органов.

Диагностика

При постановке диагноза необходимо собрать подробный анамнез. Особенно важно установить контакты с бактерионосителем (бактерионосителями), реакции и виражи на туберкулиновые пробы. Так как наиболее важный признак первичного комплекса — это гиперэргическая реакция на пробу Манту.
В диагностическую схему входят исследования крови, мокроты, смывов из бронхов и желудка.
Необходимо провести рентгенологическое исследование, при котором можно локализовать свежие фокусы в легочной ткани или лимфоузлах.

Рентгенологическая картина

При первичном комплексе протекает три основные взаимосвязанных процесса: поражение легочной ткани, обильный синтез железистого компонента и связывающего их лимфангоита. Прежде чем патология становится биполярной происходит фаза активной инфильтрации клеточными компонентами легочной ткани. На рентгенограмме инфильтрат представлен областью с низкой эхогенностью. Данное затемнение заходит на корень легкого или вовсе его перекрывает. Инфильтрат имеет различные размеры. От пораженного участка специалисты выделяют следующие виды:

Лобарный;
Сегментный;
Бронхолобулярный.

Патанатомия

Морфологическим выражением процесса является три компонента, которые входят в состав первичного туберкулезного комплекса:

Аффект;
Лимфангит;
Лимфаденит.

Варианты течения

Первичный туберкулезный комплекс
Первичный эффект	Лимфангит	Казеозный лимфангит
Инкапсуляция	Склероз	Инкапсуляция
Петрификация	Склероз	Петрификация

Схема первичного туберкулезного комплекса

Первичный туберкулезный комплекс: варианты развития

Четыре стадии

Выделают 4 этапа развития первичного туберкулезного комплекса:

I стадия – пневмоническая

На рентгене высматриваются три составные части:

фокус в легочной ткани, его размер и форма могут варьировать, эрогенная активность зависит от интенсивности протекающего процесса;
просматривается четкий лимфангоит;
в области корня легких отмечается увеличение инфильтрированных лимфатических узлов. Корень на рентгенограмме будет расширенным, эхогенность повышена.

II стадия — рассасывание

Фокус сморщивается, его эрогенная интенсивность возрастает, становятся более отчетливыми контуры поражения. Уменьшается лимфангоит и инфильтрация лимфатических узлов.

III стадия — уплотнение

Очаг уменьшается, размер составит 1 см в диаметре, отмечаются известковые включения, которые на рентгене будут иметь интенсивную эхогенность. Они образуются в лимфоузлах корня легких. Очаг с основанием легких соединен тонкими нитями лимфангоита.

IV стадия — кальцинация

Очаг поражения значительно уменьшается, плотность и эхогенность возрастает. Он четко очерчен, зачастую имеет неправильную форму. Покрыт неплотным кальцификатом, отмечаются вкрапления. При благоприятном исходе образуется очаг Гона.

При своевременной диагностике, а также эффективном лечении исход благоприятный. Фокус склонен к полному рассасыванию. Структура и рисунок легких в итоге полностью восстанавливаются.

Дифференциальная диагностика

Особо важно дифференцировать первичный туберкулез от пневмоний, так как они имеют схожую клиническую картину.

Критерий сравнения	Первичный туберкулез	Пневмония
Начало клинических проявлений	Сглаженное.	Острое, резкое, быстро протекающее.
Температура	На начальных стадиях без повышения температуры или с субфебральной формой.	Высокая, может достигать 41 градуса.
При аускультации	Жесткое дыхание, возможно прослушивание хрипов.	Сильное приглушение легочного звука, значительное голосовое дрожание, обили хрипов при прослушивании.
Лабораторные показатели крови	Выявляется повышение лейкоцитарного индекса, монопения, эозинопения.	Высокие показатели лейкоцитарного индекса и нейтрофилии.
Туберкулиновая проба	+	—
Присутствие микобактерий в мокроте и смывах	Есть	Нет
Реакция склер, кожи и суставов	Параспецифические реакции.	Отсутствуют.

Лечение первичного и вторичного туберкулеза

Терапия должна быть разнонаправленна, как в отношении возбудителя туберкулеза, так и в отношении симптоматомов. Первичный и вторичный туберкулез лечатся аналогично.

Комплексный подход в отношении антибиотикотерапии добивается применением нескольких антибактериальных препаратов. Их количество может быть от трех до пяти. Курс в среднем составляет от полугода до года.

В отношении патогенетической терапии применяются иммуностимуляторы (витамины, микроэлементы, диета), противовоспалительные средства с осторожностью (кортикостероиды), физиотерапия, дыхательная гимнастика.

Хирургия

Так как у возбудителя есть резистентность ко многим видам антибиотиков, то лечение данными препаратами у некоторых больных не имеет положительного эффекта.

Показания к иссечению легкого:

Открытие каверн:
— бактериоотделение во внешнюю среду вместе с мокротой, а также вторичное самозаражение через кровоток и лимфу;
— безрезультатное медикаментозное лечения в течение нескольких месяцев;
— открытие кровотечения опасное для жизни больного;
— кровохарканье;
— возможность рецидива.
Имеются значительные остаточные фокусы. В этом случае медикаментозно невозможно достичь стерилизации данных очагов, что дает высокие риски рецидива.
Устойчивость штамма к большинству медикаментов.
Осложнение очагового поражения эмпиемой плевры и коллапсом легкого.
Подозрение на онкологическое осложнение.

Хирургическое вмешательство не может быть самостоятельным лечением. Применяется сочетанная терапия, которая дополняется антибиотиками различных групп, противовоспалительными препаратами, обезболивающими, жаропонижающими, иммунокорректирующими.

Без лечения туберкулез имеет высокий летальный исход, вероятность которого в общей массе составляет 50%.

Поликомпонентная противотуберкулезная химиотерапия

Основным способом лечения туберкулеза в наши дни является поликомпонентная химиотерапия, то есть терапия с применением сразу нескольких различных компонентов. Данный способ подразделяется на несколько видов по количеству используемых лекарственных элементов.

Трёхкомпонентная схема лечения

Стрептомицин;
Изониазид;
Парааминосалициловая кислота.

Четырёхкомпонентная схема

Для усиления антибактериального эффекта возможно применение следующей схемы:

рифабутин/рифампицин;
стрептомицин/канамицин;
изониазид/фтивазид;
пиразинамид /этионамид.

Керолл Стибл разработал эту тактику в 80-ых годах прошлого века. Применяется на сегодняшний день в большинстве стран.

Пятикомпонентная схема

Данная схема имеет высокую эффективность в антибактериальном эффекте, однако ее применение ограничивается большим количеством побочных эффектов. Довольно тяжело переносится пациентами.
Схема аналогична четырехкомпонентной схеме + циклосерин/капреомицин.

Метод бронхоблокации

Данный способ применяется при образовании каверн с толстой фиброзной стенкой. Из-за сложности техники операции используется достаточно редко. Имеет осложнения — гнойный сепсис. Метод остался вспомогательным в терапии.

Профилактика первичного туберкулезного комплекса

Туберкулез — это социальная болезнь, развитие которой прямо пропорциально условиям жизни социума. Причинами высокой заболеваемости и распространенности является снижение социально-экономических условий, высокое количество лиц без определенного места жительства, высокий уровень миграции, снижение жизненного уровня населения.

Частота заражения лиц мужского пола в 3 раза выше, чем женского. Наиболее подвержена возрастная группа 20-40 лет.

В условиях учреждений лишения свободы заболеваемость возрастает в 40 раз. Это связано со скученностью содержания лиц заключения, низкими санитарно-гигиеническими условиями (отсутствие проветривания, высокая влажность в помещениях).

Профилактика

Профилактические меры могут быть первичными и вторичными:

Первичная

Вакцинация. Особо актуально для возрастных групп, включающих новорожденных и детей раннего возраста.
Улучшение условий жизни.
Улучшение условий труда. Особо актуально для ряда профессий, которая подразумевает работу с пыльными материалами либо в условиях запыления рабочего пространства.
Улучшение экологической обстановки.
Пропаганда, а также соблюдение санитарно-гигиенических норм.
Обязательное ежегодное флюорографическое обследование.

Вторичная

Здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек.
Здоровые рациональное питание.
Подержание иммунитета на высоком уровне. При необходимости коррекция иммуномодуляторами, витаминными препаратами, средствами, содержащими в своем составе микроэлементы.