Разновидности мазков из зева

В зависимости от цели исследования делают разные мазки из зева и носа — на микрофлору, вирусы, чувствительность к антибиотикам. При трудоустройстве берут мазки на флору из зева — дифтерия, стафилококки, стрептококки. При хроническом стоматите, тонзиллите берут расширенный анализ, который выявляет УПФ и патогенную микрофлору.

Анализ на стафилококк

Золотистый стафилококк, или staphylococcus aureus — представитель условно-патогенной микрофлоры. Норма стафилококка в мазке из зева или носа не превышает 1х103 КОЕ/мл. Большее количество микроба провоцирует воспаление ротоглотки, носовых пазух.

Показания в мазку на стафилококк

Мазки из зева на стафилококк берут при частых обострениях заболеваний ЛОР-органов:

• тонзиллит;
• ангина;
• гайморит;
• стоматит.

Мазок из зева проводится при трудоустройстве, проведении регулярных медицинских осмотров. Также анализ показан для диагностики коклюша, дифтерии.

Сколько дней делается мазок из зева

Анализ делают путем посева взятой слизи из носоглотки на питательную среду. По количеству выросших колоний судят об активности стафилококка.

На микрофлору и чувствительность к антибиотикам

Кроме мазков из зева и носа на стафилококк есть более широкие тесты. При возникновении заболеваний ЛОР-органов делают мазки из зева и носа на микрофлору, чувствительность к антибиотикам. Такой анализ позволяет определить диагноз и подобрать действенное лечение.

Сколько ждать результат мазка из зева и носа

Большинство анализов на бактерии, грибы делают путем посева. Поэтому ждать ответ придется от 3 до 7 дней. Экспресс-тесты делают методом ПЦР. Это быстрее, ответ будет готов в течение суток.

Нормальные показатели

Для условно-патогенной микрофлоры нормальное содержание — 1х103-1х104 КОЕ/мл. К представителям УПФ относят:

• золотистый стафилококк;
• стрептококк;
• klebsiella pneumoniae — только для мазка из зева;
• грибы кандида;
• пневмококк.

Если количество этих бактерий превышает норму, развивается воспаление.

Стрептококк

Представитель условно-патогенной микрофлоры. Нормальное содержание  — до 1х103 КОЕ/мл. При активизации вызывает ангину, скарлатину.

Грибки Кандида

Присутствуют на слизистой рта здоровых людей. Размножение грибков вызывает кандидоз, или молочницу. Это заболевание проявляется образованием творожистых налетов на слизистой языка, миндалин.

Нейссерия и пневмококк

Вызывают гаймориты, стоматиты, тонзиллиты. Пневмококк способен спускаться в нижние дыхательные пути, где становится причиной бронхита, пневмонии.

Коклюшная палочка

Патогенный микроорганизм, у здорового человека отсутствует. Вызывает заболевание коклюш. Палочку обнаруживают путем посева или с помощью ПЦР. Сдают такой анализ для диагностики коклюша.

Дифтерийная палочка

Патогенный микроорганизм, вызывает тяжелое заболевание дифтерию. Существует такое состояние, как носительство дифтерийной палочки. У такого человека нет проявлений болезни, но он может заражать других людей. Дифтерийную палочку еще называют бациллой Леффлера — по имени ученого, ее открывшего. Сокращение названия — бл, bl.

Взятие мазков из зева и носа на bl показано при подозрении на дифтерию. Мазок на дифтерию из зева и носа также делают, чтобы исключить бессимптомное носительство инфекции. Анализ сдают при трудоустройстве, проведении профилактических медосмотров.

Гемофильная палочка

Бактерия, вызывающая тяжелые заболевания дыхательных путей у детей младшего возраста. Раньше гемофильную палочку называли инфлюенца, считалось, что она является причиной гриппа.

Гемолитический стрептококк

Этот микроб вызывает тяжелые ангины, пневмонии. Является патогенным организмом, не должен присутствовать на слизистой рта или носа здоровых людей.

Какие показатели опасны

Обнаружение некоторых микроорганизмов в мазке требует назначения неотложного лечения:

• дифтерийная палочка;
• коклюшная палочка;
• гемофильная палочка;
• гемолитический стрептококк.

Даже бессимптомное носительство этих бактерий требует лечения антибиотиками. При выявлении большого количества УПФ лечение проводится, исходя из выраженности симптомов.

Мазок на вирусы

Вирусы можно обнаружить только методом ПЦР. Выявляют следующие вирусы:

• простого герпеса;
• герпеса 6 типа;
• цитомегаловирус;
• Эпштейна-Барр;
• папилломы человека.

Обнаружение этих вирусов само по себе не требует лечения. Его назначают только при наличии соответствующих симптомов.

Формы болезни и ее симптомы

Большинство штаммов H.influenzae , являются условно — патогенными возбудителями; то есть, они обычно живут в хозяине , не вызывая заболевания, но вызывают проблемы только тогда , когда другие факторы (например, вирусная инфекция, сниженные иммунная функцию или хронически воспаленные ткани, например , от аллергии) создают возможность. Они заражают хозяин, прикрепляя к клетке — хозяина , используя тримерный Автовоз адгезины .

Естественно приобретенные заболевания , вызванные H.influenzae , кажется, происходят только в организме человека. У младенцев и детей младшего возраста, H. гриппа типа В (Hib) вызывает бактериемии , пневмонии , эпиглоттит и острый бактериальный менингит . В некоторых случаях, это вызывает целлюлит , остеомиелит и инфекционный артрит . Это является одной из причин неонатальной инфекции .

Из — за обычное использование Hib конъюгированной вакцины в США с 1990 года, заболеваемость инвазивного заболевания Hib снизилась до 1,3 / 100000 у детей. Однако, Hib остается основной причиной инфекций нижних дыхательных путей у младенцев и детей в развивающихся странах , где вакцина широко не используется.

заболевания, которые может вызвать гемофильная палочка

Длительность инкубационного периода гемофильной инфекции сложно отследить, так как зачастую болезнь развивается из бессимптомного носительства. Принято считать, что инкубация длится от 2 до 4-х суток – такой период времени требуется для накопления достаточного количества возбудителя. Дальнейшее развитие событий зависит от того, куда попадет основная доза гемофильной палочки и возраста заболевшего.

Выделяют следующие формы:

1. Эпиглоттит – воспаление надгортанника, относится к тяжелому течению гемофильной инфекции. Чаще всего она встречается у детей старше 2-х лет. Болезнь начинается с подъема температуры до 39-40 градусов С, ребенка знобит, он становится вялым, отказывается от еды. Из-за боли нарушается глотание даже жидкой пищи. В течение нескольких часов развиваются признаки дыхательной недостаточности: дыхание шумное, учащенное, вдох затруднен. Кожа малыша приобретает синюшный оттенок, но конечности остаются теплыми.

   эпиглоттит

2. Менингит – воспаление оболочки головного мозга. Заболевают чаще всего дети до 5-ти лет, на долю школьников и взрослых людей приходится лишь 10% всех случаев. Болезнь начинается остро с симптомов ОРЗ: кашля, заложенности носа, повышения температуры до 38-39 градусов С. Проводимое лечение не дает улучшения и через сутки-четверо состояние ребенка утяжеляется. Температура поднимается до 39-41 градуса С, малыш теряет сознание, бредит. Характерна рвота фонтаном без предшествующей тошноты. У половины заболевших появляются судороги, слабость в одной или нескольких конечностях, потеря чувства равновесия.

   менингит

3. Гемофильная пневмония – развивается у детей с рождения до 5-ти лет, у ослабленных взрослых людей. Болезнь также начинается с симптомов ОРЗ, подъема температуры до 38-39 градусов С. Кашель становится частым, отделяется небольшое количество мокроты. Ребенок может жаловаться на боли в грудной клетке на вдохе. Кожа его бледнеет, позже приобретает синюшный оттенок. У малыша значительно усиливается потоотделение, конечности остаются теплыми. Развивается одышка при физической нагрузке и в покое, дыхание шумное, частое, вдох и выдох не встречает препятствия.

   пневмония

4. Сепсис – распространение возбудителя по организму с током крови, возникновение гнойных очагов в различных органах и тканях. Подобное состояние характерно для детей первого года жизни. На коже появляется сыпь темно-бордового цвета, элементы ее могут сливаться, располагаются они на любом участке тела. Сепсис сопровождается высокой температурой на уровне 39-41 градусов С, отсутствием аппетита, нарушением стула. Ребенок много и беспокойно спит.
5. Поражение мягких тканей (флегмона, целлюлит) – развивается у детей первого года жизни. Как правило, воспалительный процесс локализуется на лице и шее. Участок кожи краснеет, становится отечным, болезненным, прикосновение к нему вызывает резкий крик и слезы у ребенка. Температура тела не повышается либо не превышает 38 градусов С. Общее самочувствие страдает мало, аппетит снижен, но не исчезает полностью.

Гемофильная инфекция: прививка детям

Вакцинация против гемофильной инфекции проходит в 4 этапа. Первую дозу ребенок получает в 2 месяца. Затем ревакцинацию проводят в 4 и 6 месяцев. Последний прием назначается на 1 год или 1 год и 3 месяца. В некоторых случаях сроки могут сдвигаться.

Например, если родители узнали о подобной вакцине только, когда ребенку исполнилось пол года, тогда график рассчитывается в индивидуальном порядке.

Более подробные разъяснения стоит узнавать непосредственно у врача, который собирается проводить вам иммунизацию.

Вакцины некоторых производителей позволяют провести вакцинацию не в 4, а в 3 этапа, пропуская прием в 6 месяцев. Врачи, в том числе и Комаровский Е. О

акцентируют внимание родителей на том, что прививка против гемофильной инфекции эффективна и оправдана только в возрасте до 5 лет

Старшим детям делать ее нет смысла, поскольку у них к этому возрасту уже вырабатываются собственные антитела, способные бороться с гемофильной палочкой. Также Комаровский Е. О.

в одной из своих программ говорит о том, что наиболее опасна гемофильная инфекция детям до полутора года, поэтому если и прививаться от данной палочки, то только с самого раннего возраста, как указанно выше с 2-3 месяцев.

Если вы пропустили один из этапов прививания, начинать все сначала не нужно. Сообщите о просрочке ведущему вас врачу и он разработает график с учетом получившегося сдвига. Вакцина может быть применена вместе с другими прививками.

Реакция ребенка

Как правило, после прививки дети чувствуют себя хорошо и никаких побочных эффектов у них не наблюдается. Исключение составляют разного рода аллергические реакции. Поэтому на всякий случай родители должны внимательно наблюдать за состоянием ребенка, особенно в первые минуты и часы после процедуры.

Чтобы помочь организму справиться с вакциной, доктор Комаровский Е, О. рекомендует больше гулять на свежем воздухе, пить много жидкости (компот из свежих фруктов или сухофруктов, травяной чай, вода).

Особенно следите за режимом питания и не перекармливайте малыша, чтобы не создавать дополнительную нагрузку организму. Кроме этого доктор Комаровский Е. О.

советует после прививки максимально ограничить общение малыша со сверстниками и взрослыми, чтобы вдобавок не наградить его еще какими-то бациллами.

Противопоказания

Любая вакцина является дополнительной нагрузкой на иммунитет малыша. Поэтому перед началом иммунизации ребенка нужно тщательно проверить.

Прививки нельзя делать сразу после того как младенец переболел чем-то. Доктор Комаровский Е. О.

Также отложить поход в больницу придется, если у вашего чада температура, кашель, насморк, понос, дисбактериоз и любые другие нарушения здоровья. Ребенок должен быть в полном порядке. Прививка от гемофильной бактерии не делается детям младше 6 недель и после года. Если на первом этапе у ребенка наблюдались серьезные аллергические реакции на вакцину, то последующие сеансы отменяются.

Положительные стороны

положительная составляющая вакцины от гемофильной палочки – возможность защитить младенца от опасных заболеваний, которые вызывает данный микроб (отиты, воспаление надгортанника, синуситы, гаймориты).

Особенно это касается опасного менингита, который даже после адекватного лечения может привести к летальному исходу.

Вакцинация от гемофильной инфекции вполне оправдана у детей до года и если нет никаких противопоказаний, то бояться ее не стоит.

Эффективность вакцины подтверждена многочисленными исследованиями. В 90% она дает защиту на 4 года.

Если же заражение все-таки произойдет, то заболевание пройдет в легкой форме, не оставляющей серьезных последствий в организме. Исследования в Великобритании показали, что процент заболеваемости у привитых детей снизился на 87%.

Негативные последствия

Все доктора наряду с известным Комаровским говорят о том, что риск появления серьезных осложнений всегда присутствует, поскольку речь идет о медицинском препарате и человеческом организме.

При этом большинство специалистов отмечают, что возможность развития негативных последствий невысока. Почти все дети переносят вакцину хорошо. У 1 из 4 детей наблюдаются незначительные осложнения в виде покраснений и припухлостей в месте введения препарата.

На 1 из 20 случаев припадает повышение температуры тела выше 37-38°С.

Такие побочные эффекты проявляются уже в первый день после вакцинации и проходят за 2-3 дня. Если же вы отмечете необычное поведение у ребенка или какие-либо другие отклонения от нормы, срочно покажите его врачу. Доктор Комаровский Е.О.

Все это проявления серьезной аллергической реакции и детей с подобными симптомами обязательно необходимо доставлять в больницу.

Возможная реакция организма

Как правило, реакция на прививку проявляется слабо. При этом незначительно повышается температура тела и отмечается покраснение, уплотнение места укола. Это естественный иммунный ответ организма на введенный возбудитель инфекции.

Спустя двое, максимум трое суток, неприятная симптоматика исчезает самостоятельно. Насторожить должно существенное ухудшение состояния и появление сопутствующих симптомов.

Возможные побочные эффекты

Это одна из немногих вакцин, после введения которой побочные эффекты отмечаются крайне редко. Кроме того, препараты являются взаимозаменяемыми. Эффект от процедуры при этом не снижается.

Возможны следующие нежелательные изменения в поствакцинальный период в случае введения однокомпонентного препарата:

• инфильтрат в месте введения препарата;
• повышение температуры;
• нарушение сна (инсомния или чрезмерная сонливость);
• общее недомогание;
• отсутствие аппетита;
• головные боли;
• крапивница.

Помимо вышеперечисленных, не исключено появление следующих изменений:

• рвотные позывы и тошнота;

• гипертермия;

• диарея;
• головокружения;
• хромота;
• раздражительность;
• плаксивость;
• слабость;
• увеличение в размерах лимфатических узлов;
• судороги;
• отечность ног;
• дерматит;
• насморк;
• кашель;
• першение в горле;
• неврит плечевого нерва.

Осложнения

Отмечено, что осложнения возникают чаще всего при использовании многокомпонентных препаратов. Вакцина, призванная создать защитный барьер только к хиб-инфекции, подобных проблем не провоцирует.

В поствакцинальный период могут наблюдаться такие стойкие нарушения, как:

• анафилактический шок;
• судорожный синдром, не сопровождающийся гипертермией;
• абсцесс в месте введения инъекции;
• отек Квинке;
• энцефалит;
• менингит серозного типа;
• потеря сознания;
• понижение кровяного давления.

При появлении подобных изменений нужно без промедления обращаться в медицинское учреждение.

Что такое ХИБ-инфекция у детей и взрослых — заражение гемофильной палочкой, симптомы, лечение и прививки

Гемофильная инфекция – что это такое

Причины развития

Какие же причины способствуют тому, что гемофильная палочка в носу у ребенка или взрослого из условно-опасной становится действительно патогенной? Этот список включает:

Помимо конкретных причин заражения такой инфекцией можно выделить группу риска, в которую входят люди с большей восприимчивостью к гемофильной палочке:

• имеющие заболевания крови;
• перенесшие удаление селезенки;
• пожилые люди старше 65 лет;
• дети из детских домов и домов ребенка.

Инкубационный период гемофильной палочки определить очень сложно, ведь она может находиться в носоглотке длительное время, не вызывая никаких симптомов. Только при снижении иммунитета микроорганизм начинает размножаться. В это время симптомы очень схожи с простудными. В большинстве случаев инфекция протекает как обычная респираторная, но она может стать причиной более серьезных заболеваний с конкретными признаками. Среди более общих симптомов выделяются:

• урчание в животе;
• нарушение стула;
• вздутие;
• общая интоксикация, проявляющаяся высокой температурой и слабостью;
• сонливость;
• боль в мышцах и суставах;
• головная боль;
• насморк;
• першение и боль в горле;
• кашель.

Какие болезни вызывает гемофильная палочка

Палочка Пфейфера может стать причиной поражения и центральных органов и систем, проявляющихся конъюнктивитом, перикардитом и рядом других заболеваний:

Диагностика

• слизь при патологиях верхних дыхательных путей;
• гной при гнойных заболеваниях, например, при отите или пневмонии;
• ликвор при менингите;
• скопившаяся жидкость в суставах при артрите;
• мокрота при пневмонии и бронхите.

Лечение

1. Организационно-режимные. Если обнаружена Haemophilus influenzae в зеве у ребенка, то оценивается его состояние. При тяжелых и среднетяжелых формах инфекции как малыша, так и взрослого госпитализируют в стационар на весь лихорадочный период. На это время назначается постельный режим с обильным питьем.
2. Этиотропная антибактериальная терапия. Назначается еще до лабораторных исследований для исключения возможных осложнений. При тяжелой форме инфекции показаны препараты цефалоспорины 3 и 4 поколений, ампициллин, аминогликозиды и карбапенемы.
3. Симптоматическая терапия. Включает препараты из группы жаропонижающих, отхаркивающих, сосудосуживающих, антибактериальных.

Осложнения

При несвоевременном обращении к врачу, из-за устойчивости микроба к большинству препаратов или молниеносное развитие заболеваний может привести к очень серьезным последствиям. К осложнениям ХИБ-инфекции относят:

• эмпиему;
• инфекционно-токсический шок;
• остеомиелит;
• пороки новорожденного или самопроизвольный выкидыш у беременных;
• асфиксию;
• отек головного мозга при менингите;
• летальный исход.

Профилактика

• экстренные, которые необходимы после контакта с заболевшим человеком;
• плановые, которые представляют собой прививки, предупреждающие развитие гемофильной палочки в организме.

Прививка от гемофильной инфекции

Для прививок используется ряд вакцин, которые прошли лицензирование. Против каждого типа гемофильной палочки используется конкретное наименование лекарства. Они подробнее описаны в таблице:

От какого типа инфекции

Бельгия, GlaxoSmithKline Biologicals s.a.

Гемофильная палочка типа b, полиомиелит, коклюш, дифтерия, столбняк

Франция, SANOFI PASTEUR, S.A.

Франция, SANOFI PASTEUR, S.A.

Гемофильная палочка типа b

Бельгия, GlaxoSmithKline Biologicals s.a.

Этиология

Возбудителем инфекции инфлюэнца выступает микроорганизм, который имеет такие характеристики:

• по виду представляет собой небольшую коккобациллу, диаметр которой может варьироваться от 0.3 до одного микрометра;
• имеет более пятнадцати разновидностей;
• разделяется на семь биотипов;
• существует в шести антигенно различающихся капсульных типах;
• чувствителен к антибактериальным веществам.

Одновременно источником и резервуаром гемофильной палочки является человек. Наиболее часто возбудитель локализуется в носу и поражает детей, не достигших шестилетнего возраста. Клиницисты отмечают, что в последнее время увеличивается процент встречаемости патологии у взрослых.

Основной путь передачи – воздушно-капельный, а это означает, что распространение возбудителя осуществляется в таких случаях:

• во время сильного кашля или чихания;
• при разговоре;
• выделения слизи или мокроты из ротоглотки или носоглотки.

Наибольшая вероятность заражения наблюдается у тех, кто находится в радиусе трёх метров и менее от заражённого человека. Больной опасен для окружающих с момента появления первых симптомов вплоть до полного выздоровления.

Дополнительным путём инфицирования выступает контактно-бытовой механизм, например, через полотенце, игрушки, посуду и иные предметы быта.

Помимо этого, отмечается сезонность заболеваемости гемофильной палочкой – наиболее опасным является зимне-весенний период.

Основную группу риска составляют:

• груднички до шести месяцев и малыши до двух лет, реже от инфекции страдают дети возрастом от 3 до 5 лет. У новорождённых подобная патология практически не развивается, поскольку они имеют «материнский иммунитет»;
• люди преклонного возраста, а именно старше 65 лет;
• младенцы, которые по какой-либо причине находятся на искусственном вскармливании;
• недоношенные малыши;
• пациенты, перенёсшие удаление селезёнки;
• лица, страдающие от алкоголизма и наркомании;
• люди, в истории болезни которых, есть онкология;
• дети, проживающие в детских домах.

Как предотвратить развитие осложнений

Врачи говорят, что чтобы малыша не одолела гемофильная инфекция, вакцинация должна быть проведена с предварительной подготовкой. Для начала в день иммунизации ребенка нужно показать педиатру с целью осмотра. За 7 дней до этого ребенку стоит ограничить какое-либо контактирование с больными людьми.

Чтобы побочные эффекты у детей не возникали после прививки, Комаровский советует детям, а также матерям, если они кормят своего ребенка грудью, за 3-4 дня до вакцинации отказаться от любых новых продуктов. Это позволит избежать негативной реакции на препарат.

По завершении вакцинации рекомендуется следовать элементарным правилам поведения:

В течение получаса после манипуляций оставаться в поликлинике. Это позволит при необходимости экстренно оказать медицинскую помощь в случае появления аллергической реакции.
При хорошем самочувствии с ребенком можно выйти на улицу и прогуляться

При этом важно не направляться в места с большим количеством людей.
После прививки можно купаться, однако постарайтесь не пользоваться душем первые 2-3 дня.
Не питайтесь в течение первых трех суток после вакцинации любыми новыми для вашего организма продуктами.

Как развивается гемофильная инфекция (патогенез заболеваний)

При развитии отита общие симптомы будут только увеличиваться:

• пульсирующая боль в ухе;
• понижение слуха;
• выделение жидкости, может быть, и примись гноя, из слухового канала.

Если формируется синусит или воспалительный процесс в придаточной пазухе носа, у малыша или взрослого может появиться:

• неприятное ощущение в носу, переносице или возле глаза;
• обильное прозрачное или гнойное выделение из носа;
• хронические заболевания носа.

Протекать воспалительный процесс на коже и в жировых отложениях будет следующим образом:

• отек щек и возле глаз;
• кожный покров приобретает местами опухлые сине-красные оттенки;
• появляется целлюлит в области лица и шеи – у младенцев, в области ног и рук – у детей после пяти лет.

Также характерно:

• большой озноб;
• синяя кожа;
• тяжелое дыхание;
• большое выделение слюны.

Пневмония, которая возникла из-за гемофильных палочек, может иметь подобную характеристику:

• сильная боль в груди;
• кашель, который может привести к выделениям гнойных мокрот.

При обострении менингита основным признаком может быть:

• урчание в животе;
• расстройство кишечника;
• обильная рвота;
• повышение температуры до сорока одного градуса;
• временная потеря сознания;
• судорожные припадки.

Подобные признаки могут привести к смерти, в основном это касается деток. Менингит и клиническая картина остеомиелита выглядят так:

• озноб;
• бред;
• галлюцинации;
• потеря сознания;
• сильные боли в конечностях;
• отек тканей в области, где началось заражение;
• патологическое покраснение кожи.

Симптомы септицемии:

• спленомегалия, или увеличение селезенки;
• пониженное артериальное давление;
• частое сердцебиение, появляется кровоизлияние на руке, ноге и на лице.

Бактерии проникают в организм человека (верхние дыхательные пути) воздушно-капельным путем, у маленьких детей — воздушно-капельным путем и контактным путями. Хороший местный иммунитет не позволяет инфекции распространяться и возбудители могут длительное время пребывать в дыхательных путях (латентная бессимптомная инфекция).

Большое количество внедрившихся бактерий и сопутствующая вирусная инфекция способствует тому, что гемофильная инфекция приобретает манифестную форму. Капсульные вещества возбудителей подавляют фагоцитоз и возбудители, разрывая межклеточные соединения, быстро проникают в кровь. Развивается бактериемия.

В крови гемофильные палочки пребывают несколько суток, пока их общая микробная масса не достигнет критического уровня. Далее микробы оседают во внутренних органах и вызывают гнойное воспаление мозговых оболочек, суставов, легких, подкожной клетчатки. Поражается надгортанник, перикард, придаточные пазухи носа, развивается отит и септицемия.

Рис. 6. На фото орбитальный целлюлит гемофильной природы.

По клиническим проявлениям выделяют такие виды гемофильной инфекции:

• острая пневмония;
• гнойный артрит;
• гнойный менингит;
• воспаление надгортанника (эпиглоттит);
• септицемия;
• целлюлит (воспаление подкожной клетчатки);
• другие заболевания (отиты, синуситы, перикардит, плеврит).

Гемофильная инфекция – одна из ведущих причин развития пневмонии и менингита у детей