ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

Оценка сердечной деятельности плода. Сердечная
деятельность является наиболее точным и объективным показателем
состояния плода в анте- и интранатальном периодах. Для ее оценки
используют аускультацию с помощью акушерского стетоскопа,
электрокардиографию (прямую и непрямую), фонокардиографию и
кардиотокографию.

Непрямую электрокардиографию
проводят, наложив электроды на переднюю брюшную стенку беременной
(нейтральный электрод расположен на бедре). В норме на
электрокардиограмме (ЭКГ) отчетливо виден желудочковый комплекс QRS, иногда зубец Р.
Материнские комплексы легко дифференцировать при одновременной
регистрации ЭКГ матери. ЭКГ плода можно регистрировать с 11-12-й недели
беременности, но ее удается записать в 100% случаев лишь к концу III
триместра. Как правило, непрямую электрокардиографию используют после 32
нед беременности.

Прямую электрокардиографию
производят при наложении электродов на головку плода во время родов при
открытии шейки матки на 3 см и более. На прямой ЭКГ отмечаются
предсердный зубец Р, желудочковый комплекс QRS и зубца Т.

При
анализе антенатальной ЭКГ определяют частоту сердечных сокращений,
ритм, величину и продолжительность желудочкового комплекса, а также его
форму. В норме ритм сердцебиения правильный, частота сердечных
сокращений колеблется от 120 до 160 минуту, зубец Р заострен,
продолжительность желудочкового комплекса 0,03-0,07 с, вольтаж 9-65 мкВ.
С увеличением срока беременности вольтаж постепенно повышается.

Фонокардиограмма
(ФКГ) плода регистрируется при наложении микрофона в точке наилучшего
прослушивания стетоскопом его сердечных тонов. Она обычно представлена
двумя группами осцилляций, которые отражают I и II тоны сердца. Иногда
регистрируются III и IV тоны. Продолжительность и амплитуда тонов сердца
заметно колеблются в III триместре беременности, в среднем длительность
I тона составляет 0,09 с (0,06-0,13 с), II тона — 0,07 с (0,05-0,09 с).

ПЕРИОДЫ РОДОВ. ИЗМЕНЕНИЯ В МАТКЕ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

Начало
родов характеризуется регулярными схватками через 15-20 мин. Выделяют
три периода родов: первый период — раскрытие шейки матки; второй период —
изгнание плода; третий период — последовый.

В
настоящее время при широком использовании обезболивания, более активной
тактике ведения родов их продолжительность уменьшилась и составляет у
первородящих 12-16 ч, у повторнородящих — 8-10 ч. В руководствах ХIX-XX
веков нормальной называется продолжительность родов 15-20 ч у
первородящих и 10-12 ч у повторнородящих.

Первый период родов — раскрытие шейки матки. Он
начинается с момента появления регулярных схваток, которые способствуют
укорочению, сглаживанию и раскрытию шейки матки. Первый период родов
заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 10-12 ч, у повторнородящих — 7-9 ч.

Раскрытию
шейки матки способствуют: а) своеобразные, характерные только для матки
сокращения мышц (контракция, ретракция, дистракция); б) давление на
шейку изнутри плодным пузырем, а после излития околоплодных вод —
предлежащей частью плода из-за повышения внутриматочного давления.

Особенности сокращения матки определяются ее строением и расположением мышечных волокон.

С
акушерских позиций матка делится на тело и нижний сегмент, который
начинает формироваться в середине беременности из шейки матки и
перешейка. В теле матки преобладают мышечные волокна, расположенные
продольно или косопродольно. В нижнем сегменте они расположены
циркуляторно (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Строение матки в родах.1 — тело матки; 2 — нижний сегмент; 3 — контракционное кольцо; 4 — влагалище

XI. План ведения родов.

На данном
этапе роды вести консервативно.

В первом
периоде родов необходимо следить за
состоянием роженицы (измерение АД,
пульса, температуры), следить за характером
родовой деятельности, выслушивать
сердцебиение плода. Зафиксировать
момент отхождения околоплодных вод.
Для профилактики гипоксии плода
производить лечение триадой по Николаеву
через каждые 3 часа. Применять обезболивающие
и спазмолитические средства.

Во втором
периоде родов — периоде изгнания следить
за состоянием матери и плода, за
продвижением головки через родовые
пути. При прорезывании головки приступить
к акушерскому пособию:

1. защита
промежности, т.е. сдерживание чрезмерно
быстрого прорезывания головки;

2. выведение
головки;

3.
предупреждение чрезмерного разгибания
головки;

4. освобождение
плечевого пояса;

5. рождение
туловища.

Иметь связь
с веной.

В третьем
периоде, последовом, нужно придерживаться
выжидательной тактики, наблюдая за
роженицей. После проведения катетеризации
мочевого пузыря ждут самостоятельного
отделения плаценты. Если плацента сама
не отделяется, приступают к отделению
последа с помощью наружных приемов или
ручного отделения из полости матки.
Послед тщательно осматривают. Провисти
профилактику гипотонии матки.

Четвертый прием Леопольда Левицкого

Он будет являться продолжением предыдущего. Приемы Леопольда Левицкого в этом контексте определяют не только поведенческий мотив предлежащей части, но и месторасположение головы по направлению к входному отверстию малого таза. Для того чтобы провести четвертый прием, акушер занимает место рядом с беременной, с правой стороны по направлению от лица к ногам. Ладони кладутся в нижнем сегменте матки с обеих сторон. Пальцы должны достигать лобкового симфиза. С их помощью необходимо попытаться определить природу предлежащей части с соотношением плода к открытию малого таза.

4 приема Леопольда Левицкого помогают на любом месяце прослушать сердцебиение плода. Тон выслушивается легче всего со стороны расположения ребенка. Приемы Леопольда Левицкого, как и определение работы сердца малыша, фиксируются при каждой явке беременной в женскую консультацию, начиная со второго триместра. Оборудованием может стать стетоскоп, обработанный посредством хлорамина. Нормальным ритмом для сердцебиения будет считаться ISO-ISO ударов за минуту. Также можно прибегнуть к использованию ультразвукового исследования, электрокардиограммы, фонокардиографии и кардиотокографии.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ

Причины
наступления родов до настоящего времени не установлены. Роды — сложный
многозвеньевой процесс, возникающий и завершающийся в результате
взаимодействия нервной, гуморальной и фетоплацентарной систем, которые
влияют на сокращение мышц матки. Сокращения мышц матки не отличаются от
сокращения гладкомышечной мускулатуры в других органах и регулируются
нервной и гуморальной системами.

К концу беременности
в результате зрелости плода и генетически детерминированных на этом
фоне процессов как в организме матери, так и в фето-плацентарном
комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов,
активирующих сокращение мышц матки.

К активирующим
механизмам следует отнести, прежде всего, усиление нервных стимулов,
возникающих в ганглиях периферической нервной системы, связь которых с
ЦНС осуществляется через симпатические и парасимпатические нервы.
Адренергические рецепторы a и b расположены в теле матки, а
m-холинергетические — в циркулярных волокнах матки и нижнего сегмента,
где одновременно находятся серотонино- и гистаминорецепторы.
Возбудимость периферических отделов нервной системы и вслед за этим
подкорковых структур (миндалевидные ядра лимбического отдела
гипоталамуса, гипофиза, эпифиза) повышается на фоне торможения в коре
головного мозга (в височных долях больших полушарий). Подобные
взаимоотношения способствуют автоматическому рефлекторному сокращению
матки.

Второй вариант механизмов, активирующих
сокращения матки, тесно связанный с первым — гуморальный. Перед родами в
крови беременной увеличивается содержание соединений, приводящих к
повышению активности миоцитов: эстриола, мелатонина, простагландинов,
окситоцина, серотонина, норадреналина, ацетилхолина.

Для чего применяются ручные примы пальпирования в акушерстве

Кроме приемов Леопольда, есть целый комплекс ручных способов, пальпации брюшной стенки рожениц.

Существуют 2 группы подобных акушерских манипуляций:

• диагностические;
• терапевтические.

Терапевтические приемы включают профилактический поворот головки, пальцевое расширение матки, ручное извлечение плаценты и прочее. Приемы Леопольда в акушерстве носят диагностический характер.

Приемы Леопольда-Левицкого в акушерстве, как правило, проводятся на 16 неделе беременности

В этот период опорно-двигательные структуры плода пальпируются очень осторожно, и прощупывается лишь бугристость. В поздний предродовой период, сформировавшиеся элементы плода, позволяют пальпационно точно определить его положение

Пиемы Леопольда-Левицкого далеко не единственный пальпационный метод, применяемый в акушерстве.

Существует еще ряд ручных диагностических методик, определяющих предлежание и положение плода:

• Приемы Мюллера и Гофмейера. Позволяют определить соответствие габаритов головки плода с размерами таза беременной пациентки;
• приемы Горвица-Хигара, Снегирева, Пискачека, Гентера. Применяются для измерения диагональной конъюгаты.

Несмотря на развитие технологий, в том числе и акушерского оборудования, ручные акушерские приемы актуальны сегодня. Пальпационные методы помогают снизить риск получения травм и летального исхода при выходе плода из лона матери.

Также ручные манипуляторные приемы позволяют при ощупывании живота роженицы определить положение плода. Следовательно, определив предлежание, акушер планирует свои дальнейшие действия, направленные на максимально удачное родоразрешение.

Перед родами врач-акушер должен иметь представление о месторасположении плода в матке роженицы. Поскольку удачные роды во многом зависят от того, в каком положении он находится в поздний срок беременности.

МЕХАНИЗМ РОДОВ

Механизмом
родов является совокупность движений, совершаемых плодом при
прохождении через родовой канал. В результате этих движений головка
стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими
размерами.

Механизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению.

Движение
плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу (рис.
9.8) по направлению проводной оси таза, которая представляет собой
линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза. Проводная ось
напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и
наличием мощного пласта мышц тазового дна.

Рис.
9.8. Схематическое изображение родовых путей в период изгнания. 1 —
проводная ось таза, по которой проходит головка малым размером

Мягкие
ткани родового канала — нижний сегмент матки, влагалище, фасции и
мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, промежность — по
мере прохождения плода растягиваются, оказывая сопротивление
рождающемуся плоду.

Костная основа родового канала
имеет неодинаковые размеры в различных плоскостях. Продвижение плода
принято относить к следующим плоскостям малого таза:

• входа в таз;

• широкой части полости малого таза;

• узкой части полости малого таза;

• выхода таза.

Для
механизма родов важное значение имеют размеры не только таза, но и
головки, а также ее способность к изменению формы, т.е. к конфигурации

Конфигурацию головки обеспечивают швы и роднички и определенная
пластичность костей черепа. Под влиянием сопротивления мягких тканей и
костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг
друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам
родового канала.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Опрос. Первая
встреча с беременной, как правило, происходит в поликлинических
условиях (женская консультация, перинатальные центры), но бывает и в
стационаре. При первом же обращении пациентки врач должен провести опрос
с тщательным сбором анамнеза (общего и акушерско-гинекологического),
произвести оценку общего состояния, половых органов и при необходимости
использовать дополнительные методы обследования. Все полученные сведения
заносят в амбулаторную карту беременной или в историю родов в
стационаре.

Паспортные данные

Обращают
внимание на возраст беременной, особенно первородящей. Осложненное
течение беременности и родов чаще наблюдается у «пожилых» (старше 30
лет) и «юных» (до 18 лет) первородящих

Возраст беременной 35 лет и
старше требует проведения пренатальной диагностики в связи более высоким
риском рождения ребенка с врожденной и наследственной патологией.

Жалобы.
Прежде всего выясняют причины, побудившие женщину обратиться за
медицинской помощью. Посещение врача в I триместре беременности связано,
как правило, с прекращением менструаций и предположением о
беременности. Нередко в этот срок беременности пациентки предъявляют
жалобы на тошноту, рвоту и другие расстройства самочувствия. При
осложненном течении беременности (начавшийся выкидыш, внематочная
беременность, сопутствующие гинекологические заболевания) могут быть
кровяные выделения из половых путей. Жалобы на нарушения функций
внутренних органов могут быть обусловлены экстрагенитальными
заболеваниями (сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, почек,
пищеварительной системы и др.).

К жалобам беременных следует относиться очень внимательно и фиксировать их в медицинском документе.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Опрос. Первая
встреча с беременной, как правило, происходит в поликлинических
условиях (женская консультация, перинатальные центры), но бывает и в
стационаре. При первом же обращении пациентки врач должен провести опрос
с тщательным сбором анамнеза (общего и акушерско-гинекологического),
произвести оценку общего состояния, половых органов и при необходимости
использовать дополнительные методы обследования. Все полученные сведения
заносят в амбулаторную карту беременной или в историю родов в
стационаре.

Паспортные данные

Обращают
внимание на возраст беременной, особенно первородящей. Осложненное
течение беременности и родов чаще наблюдается у «пожилых» (старше 30
лет) и «юных» (до 18 лет) первородящих

Возраст беременной 35 лет и
старше требует проведения пренатальной диагностики в связи более высоким
риском рождения ребенка с врожденной и наследственной патологией.

Жалобы.
Прежде всего выясняют причины, побудившие женщину обратиться за
медицинской помощью. Посещение врача в I триместре беременности связано,
как правило, с прекращением менструаций и предположением о
беременности. Нередко в этот срок беременности пациентки предъявляют
жалобы на тошноту, рвоту и другие расстройства самочувствия. При
осложненном течении беременности (начавшийся выкидыш, внематочная
беременность, сопутствующие гинекологические заболевания) могут быть
кровяные выделения из половых путей. Жалобы на нарушения функций
внутренних органов могут быть обусловлены экстрагенитальными
заболеваниями (сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, почек,
пищеварительной системы и др.).

К жалобам беременных следует относиться очень внимательно и фиксировать их в медицинском документе.

Противопоказания

Применяемые к беременной приемы Пальпации Леопольда – Левицкого – эффективный метод ручной предродовой диагностики

Все манипуляции проводятся врачом чрезвычайно осторожно, дабы не травмировать плод. Сама процедура абсолютно безболезненна и будущим молодым мамам, впервые вынашивающим плод, нужно расслабиться и полностью довериться опытному врачу

Методика пальпации Леопольда показана всем роженицам. Поскольку определение положения частей плода в дне матки и по отношению к плоскостям таза позволит врачу максимально удачно извлечь младенца при родах. Приемы прощупывания живота беременных строго не рекомендуется проводить людям, без врачебно-акушерского образования.

Приемы Леопольда – Левицкого противопоказано практиковать самостоятельно дома. Плод в утробе матери состоит из очень хрупких структур. Поэтому при отсутствии опыта, высока вероятность нанесения повреждений. Следовательно, пальпация живота беременной в акушерстве, проводится исключительно медицинским специалистом в клинических условиях.

Оформление статьи: Владимир Великий

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

В
родильном доме или в родильном отделении городской или центральной
районной больницы роды ведет акушерка под руководством врача-акушера.

В
России ведение родов на дому не узаконено, но иногда проводится. В
некоторых странах Европы, считают возможным проведение родов на дому.
Для этого необходимо отсутствие экстрагенитальной патологии и осложнений
беременности и возможность быстрой транспортировки роженицы в стационар
при появлении осложнений, присутствие акушерки или врача.

В
стационаре, где есть родильное отделение, очень важен
санитарно-противоэпидемический режим, соблюдение которого начинается в
приемном отделении, где пациентка проходит санобработку. Одновременно
определяют, в каком отделении будут вестись роды. Для этого обязательно
измеряют температуру тела, осматривают кожные покровы, выявляют
экстрагенитальную патологию, изучают документы, в первую очередь
обменную карту.

Роженицу с контагиозным инфекционным
заболеванием (туберкулез, СПИД, сифилис, грипп и т.д.) изолируют в
обсервационном отделении или переводят в специализированное лечебное
учреждение.

Каковы права у пайщиков ЗПИФ?

Пайщик фонда имеет право на свою долю в доходе, получаемом от управления активами фонда. В случае если эти активы – недвижимость, пайщик будет иметь и долю в собственности на эту недвижимость, но без права выдела ее «в натуре» (то есть без возможности распоряжаться использованием площадей или определением конкретной части объекта, которая принадлежит пайщику). В частности, в свидетельстве о праве собственности на объект будет указано, что его собственниками являются все пайщики ЗПИФ – что может быть удостоверено выпиской из реестра.

Пайщик может продать свой пай на вторичном  рынке. Стоимость пая может определяться по-разному.

Несложно рассчитать и стоимость чистых активов фонда (СЧА). Она складывается из балансовой стоимости активов и денежных средств, находящихся на счете фонда. На момент поступления прибыли от активов фонда СЧА всегда будет выше, чем балансовая стоимость объекта. Когда УК распределит доход по пайщикам и на счетах фонда уже не останется свободных денег, полученных от прибыли, СЧА вернется к прежнему уровню.

К примеру, на расчетном счете фонда в банке лежит ноль рублей, но стоимость активов 1 млн рублей. Значит, СЧА составляет 1 млн. Когда активы принесут доход в 100 тыс. руб. и он появится на расчетном банковском счете фонда, СЧА составит 1100 тыс. руб. СЧА может меняться после каждой переоценки фондов независимым оценщиком. 

Материалы по теме:

ПЕРВИЧНАЯ ОБРАБОТКА НОВОРОЖДЕННОГО

При первичном туалете новорожденного в акушерском стационаре проводят профилактику внутриутробных инфекций.

Перед
обработкой новорожденного акушерка моет и обрабатывает руки, надевает
стерильные маску и перчатки. Для первичной обработки новорожденного
применяют стерильный индивидуальный комплект, в который входит
стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины со скобками.

Ребенка
помещают на стерильный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток
между согнутыми и разведенными ногами матери на одном с ней уровне.
Ребенка обтирают стерильными салфетками.

После
рождения для профилактики гонобленнореи протирают веки от наружного угла
к внутреннему сухим ватным тампоном. Затем приподнимают верхнее и
нижнее веко, слегка оттягивая верхнее вверх, а нижнее —

вниз,
капают на слизистую оболочку нижней переходной складки 1 каплю 30%
раствора сульфацила натрия (альбуцид). Растворы для обработки глаз
меняют ежедневно. Такая профилактика проводится как во время первичного
туалета новорожденного, так и повторно, через 2 ч.

Пуповину
обрабатывают 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом
спирте. После прекращения пульсации, отступив 10 см от пупочного кольца,
на нее накладывают зажим. Второй зажим накладывают, отступив 2 см от
первого. Участок между зажимами обрабатывают повторно, после чего
пуповину пересекают. Ребенка помещают в стерильных пеленках на
пеленальный столик, обогреваемый сверху специальной лампой, где его
осматривает неонатолог.

Экономические диспропорции

Казалось бы, политика ЕЦБ в части дальнейшего выкупа активов пока еще не дошла до явного конечного предела. По экспертным оценкам, Европейский центральный банк еще может направить на это не менее €400 млрд. Однако ключевая проблема заключается в том, что поддержки и выкупа по определению требуют именно «плохие» или «токсичные» активы. В рамках указанной программы активно приобретаются облигации стран еврозоны. Оборотной стороной этого процесса является дальнейшее увеличение крупного государственного долга таких стран, как Италия, Греция, Испания, Португалия и другие.

Подобная абсурдная политика вполне отвечает целям политического единства ЕС и оправдывается ими. Здесь просматриваются параллели с поздним СССР, где финансовые и бюджетные отношения между республиками все еще отходили на второй план по значимости. Однако к моменту распада Советского Союза накопившиеся экономические диспропорции сыграли свою роль.

Картина выглядела бы очень причудливой, если бы многие аналогичные и специфические экономические проблемы не наблюдались и в иных развитых государствах и регионах. В целом же стоит признать, что ЕС неспешно дрейфует к еще достаточно далекой по времени развязке усугубляющихся экономических проблем. Конечно, надежда на «хеппи-энд» всегда присутствует. Однако самые прозорливые члены команды, такие как Великобритания, уже готовятся покинуть этот корабль.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Во
время родов весь организм роженицы осуществляет серьезную физическую
работу, что особенно сказывается на сердечно-сосудистой, дыхательной
системе и метаболизме.

Во время родов отмечаются
тахикардия, особенно во втором периоде (100-110 в минуту), и повышение
артериального давления на 5-15 мм рт. ст.

Одновременно
изменяется частота дыхания: во время схваток экскурсия легких
уменьшается и восстанавливается в паузах между схватками. При потугах
дыхание задерживается, а затем учащается на 8-10 дыхательных движений в
минуту.

В результате активации деятельности
сердечно-сосудистой и дыхательной систем формируется адекватный
метаболизм, удовлетворяющий потребности роженицы. В первом и втором
периодах родов определяется компенсированный метаболический ацидоз в
связи с образованием недоокисленных продуктов обмена. Накопление
молочной кислоты в тканях вследствие интенсивной мышечной работы
вызывает у рожениц озноб после родов.

Течение родов в периоде раскрытия (первый период родов). Период
раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15-20
мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки.

В первом периоде родов выделяют латентную, активную фазу и фазу замедления.

Латентная фаза
начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием
шейки матки на 3-4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе
составляет 0,35 см/ч.

Схватки в латентной фазе при
целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не
требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной
деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко
болезненными.

Ссылки

Боли в животе перед месячными

Слабые тянущие боли являются свидетельством того, что месячные скоро наступят, и являются одним из признаков ПМС.

Перед месячными неделя, а у вас болит низ живота? Вероятно, причиной этого является овуляция. Такого рода боли, проявляются у пяти процентов женщин ежемесячно, и появляются вследствие разрыва фолликула. Отклонением от нормы данное состояние не считается и никакого лечения не требует.

К прочим причинам болей в животе перед месячными относят:

1. снижение уровня эндорфинов в крови;
2. воспалительные процессы в организме;
3. сильный стресс;
4. гинекологические болезни;
5. инфекция половых органов.

При появлении сильных болевых ощущений обязательно обратитесь к врачу.

Овуляция перед месячными

Как правило, овуляция перед месячными не должна происходить, ведь яйцеклетка в период кровотечения выводится, однако иногда это возможно. Сроки созревания яйцеклетки могут время от времени изменяться. Главными признаками овуляции являются:

1. Увеличение объема выделения слизи из влагалища;
2. Сильное половое влечение;
3. Небольшие спазмы в животе.

Иногда данные признаки путают с симптомами ПМС. К сожалению, появление перед месячными овуляции может говорить о наличии у женщины гинекологических заболеваний. Кроме того стресс, пагубные привычки, хроническое недосыпание, неправильное питание, чрезмерные физические нагрузки отрицательно влияют на наш организм и могут вызывать нарушения менструального цикла.

Если у вас стабильный менструальный цикл, то появление овуляции перед месячными может быть свидетельством сбоев в работе организма.

ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ

В
конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о
готовности организма к родам, — «предвестники родов». К ним относятся:

•
«опускание» живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и
вставления головки во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди
из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед
до родов);

• перемещение центра тяжести тела беременной кпереди; плечи и голова отводятся назад («гордая поступь»);

• выпячивание пупка;

• снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);

•
повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что
объясняется изменениями в центральной и вегетативной нервной системе
перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

• снижение двигательной активности плода;

•
появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала
тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);

•
выделение из половых путей густой тягучей слизи — слизистой пробки
(выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными
кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева);

•
«созревание» шейки матки. Степень зрелости шейки матки определяется в
баллах (табл. 9.1) с использованием видоизмененной шкалы Бишопа.

Таблица 9.1. Шкала оценки «зрелости» шейки матки

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА

В
настоящее время принята выжидательная тактика ведения третьего периода,
поскольку несвоевременные вмешательства, пальпация матки могут нарушить
процессы отделения плаценты и образования ретроплацентарной гематомы.

Осуществляется контроль:

— общего состояния: цвет кожных покровов, ориентация и реакция на окружающую обстановку;

— показателей гемодинамики: пульс, артериальное давление в пределах физиологичекой нормы;

— количества выделяемой крови — кровопотеря 300-500 мл (0,5% массы тела) считается физиологической;

— признаков отделения плаценты.

Наиболее часто в практике используются следующие признаки отделения плаценты от стенки матки.

Признак Шредера.
Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во
влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от
пупка; матка приобретает форму песочных часов.

Признак Чукалова-Кюстнера.
При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при
отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не
втягивается во влагалище, а наоборот, еще больше выходит наружу (рис.
9.23).

Рис 9.23. Признак отделения плаценты Чукалова — Кюстнера.А — плацента не отделилась; Б — плацента отделилась

Признак Альфельда.
Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при
отделившейся плаценте опускается на 8-10 см ниже от вульварного кольца.

При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15-20 мин после рождения ребенка.

Установив признаки отделения плаценты, способствуют рождению отделившегося последа наружными методами выделения.

К методам наружного выделения последа относятся следующие.