Хобл: стадии и степени тяжести хронической обструктивной болезни легких

Психологическая поддержка

Борьба с ХОБЛ нередко становится серьёзным психологическим вызовом для людей, которые ведут её в одиночку и напуганы заболеванием. Даже если пациент имеют поддержку членов семьи или опекунов, он может получить пользу от общения с людьми, которые также страдают ХОБЛ.

Собеседник с аналогичным заболеванием может оказать ценную психологическую помощь, поскольку он понимает проблемы и разделяет беспокойства, возникающие при ХОБЛ. Кроме того, он способен предоставить сведения о различных лекарственных средствах, их эффектах и возможных осложнениях.

На любом этапе развития ХОБЛ люди стремятся поддерживать высокое качество жизни. Для достижения этой цели можно предпринимать ряд шагов, например следить за диетой и выполнять дыхательные упражнения. Однако в тех случаях, когда ХОБЛ уже прогрессировала к более серьезной стадии, пациенты могут получить пользу от дополнительного паллиативного ухода.

Степени тяжести и симптомы ХОБЛ

По международным рекомендациям (GOLD-2003) разработана классификация ХОБЛ, и согласно ей в течении болезни выделяют 4 стадии или степени тяжести. Критериями для их выделения служат функциональные показатели легких: объем форсированного выдоха и его соотношение с форсированной жизненной емкостью легких, а также некоторые из симптомов заболевания.

Симптомы при различных степенях ХОБЛ.

Рассматривая определение ХОБЛ, используют такое понятие, как должная величина функциональных показателей, то есть такие показатели, которые наблюдаются у здорового человека (с учетом пола, возраста и комплекции пациента). Изменения этих показателей оценивают относительно требуемых величин. Основные показатели, которые служат критерием для постановки диагноза ХОБЛ и определения степени ее тяжести: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) — объем выдоха после максимально глубокого вдоха; объем форсированного выдоха в секунду (ОФВ1) — количество воздуха, которое может выдохнуть пациент при максимально сильном выдохе за секунду.

Достоверным диагностическим признаком ХОБЛ считается снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 70% от должной величины. Если имеются симптомы заболевания (кашель и одышка) при нормальном или незначительно сниженном индексе Тиффно, то это состояние считается предболезнью.

В течении заболевания выделяют 4 стадии:

Легкая степень.
Средняя степень.
Тяжелая степень.
Крайне тяжелая степень.

Легкое течение ХОБЛ редко заставляет пациента обратиться к врачу. На этой стадии присутствует редкий кашель с небольшим количеством мокроты, при эмфизематозном типе возможна незначительная одышка. Изменения, характерные для болезни, видны при дыхательных пробах: снижен индекс Тиффно (соотношение объема форсированного выдоха за секунду и форсированной жизненной емкости легких), этот показатель меньше 70% от должной величины. Объем форсированного выдоха при этом может оставаться нормальным или незначительно сниженным (минимум — 80% от должной величины). То есть на этой стадии заболевания функция газообмена в легких начинает снижаться, но еще не страдает воздухопроводящая функция бронхов. В спокойном состоянии эти изменения не влияют на жизнь пациента.

ХОБЛ средней степени тяжести представляет собой уже более серьезное заболевание. Пациент отмечает постоянный кашель с вязкой мокрой. Появляется понятие утреннего туалета бронхов — отделения большого количества мокроты сразу после пробуждения. При физической нагрузке возникает одышка. При ХОБЛ второй степени возможны обострения заболевания с резким усилением кашля, выделением большого количества гнойной мокроты, значительным снижением толерантности к физической нагрузке. Функциональные показатели: индекс Тиффно — менее 70% от должной величины, ОФВ1 — 80-50% от должной величины. Во время обострений при эмфизематозном типе возможна одышка в покое. Вне обострения этого симптома нет. При бронхитическом типе обострения случаются чаще, во время них можно слышать хрипы в легких, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура (межреберные мышцы, мышцы шеи, крыльев носа). На этой стадии эффективны препараты, способствующие отхождению мокроты, расширению бронхов, при бронхитическом типе — противовоспалительные. Хороший эффект может дать санаторно-курортное лечение.

Одышка возникает даже при незначительной физической нагрузке и быстро усиливается. Обострения случаются не реже раза в месяц, при этом резко ухудшается качество жизни пациента — малейшая физическая активность вызывает тяжелую одышку с чувством слабости, потемнением в глазах, страхом смерти, из-за нее пациент часто не способен добраться до работы, не говоря уже об эффективном труде. В дыхании постоянно участвуют вспомогательные мышцы, при эмфизематозном типе дыхание даже в покое становится тяжелым и шумным. Формируются внешние признаки болезни: расширенная, бочкообразная грудная клетка, выступающие сосуды на шее, одутловатое лицо, при эмфизематозном типе пациент теряет массу тела, при бронхитическом развивается цианоз и отеки. ОФВ1 — 50-30% от должного, индекс Тиффно — 70% от должного. Из-за резкого снижения толерантности к физическим нагрузкам тяжелое течение ХОБЛ может стать причиной инвалидности.

Особенности ХОБЛ

ХОБЛ – это хроническое заболевание легких, характеризующееся сужением просвета бронхов и, соответственно, уменьшением объема поступающего в легкие воздуха. Данная патология в настоящее время является собирательным понятием и включает в себя такие болезни, как вторичная эмфизема, обструктивный бронхит, пневмосклероз. В основе всех их лежит одно – нарушение проводимости воздуха. В нашей стране общее количество больных исчисляется миллионами. Официальная статистика гласит, что число больных составляет около 1 млн человек, но истинный показатель заболеваемости гораздо выше, так как не все больные обращаются за медицинской помощью.

ХОБЛ нередко диагностируется уже на поздних стадиях, когда лечение малоэффективно и появляются признаки дыхательной недостаточности. От этой болезни в большей степени страдают мужчины в возрасте старше 40 лет. В связи с тем что за последние годы увеличилось количество курящих женщин, доля их в общей структуре больных повысилась. В России уровень заболеваемости ХОБЛ растет. Немаловажен тот факт, что заболевание невозможно полностью излечить. Можно лишь замедлить патологические процессы в легочной ткани и продлить жизнь больным.

Прогноз заболевания

При ХОБЛ прогноз и продолжительность жизни зависят от стадии болезни:

Легкая. Почти не влияет на качество жизни. При устранении провоцирующих факторов и своевременном прохождении поддерживающей терапии такие пациенты живут долго и почти не ощущают ограничений, связанных с недугом.
Средняя. Недостаточность дыхания проявляется при физической нагрузке, но постоянный прием медикаментов и соблюдения и исключение провоцирующих факторов помогут больному вести активный образ жизни.
Тяжелая. При ней отмечается дыхательная недостаточность и нарушение работы сердца. Прогноз зависит от того, насколько развита дыхательная недостаточность, но чаще и прогноз неблагоприятен.
Очень тяжелая. Человек страдает от постоянной одышки, и недостаток кислорода сказывается на работе всех органов. При тяжелой стадии смертельный исход наступает в течение нескольких месяцев даже при постоянном приеме лекарств.

Если часто беспокоит кашель и появляется отдышка при умеренных физических нагрузках, то необходимо проверить функциональное состояние легких, ведь своевременное выявление и лечение заболевания помогут избежать тяжелых осложнений, которые могут закончиться инвалидностью, а в тяжелых случаях, смертельным исходом.

Миллионы взрослых имеют хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), и так же многие развивают это состояние. Но многие из них не знают об этом, по данным Национального института сердца и крови (NHLBI).

Один из вопросов, с которым сталкиваются многие люди с ХОБЛ, — «Как долго я могу жить с ХОБЛ?». Невозможно предсказать продолжительность жизни тех, у кого ХОБЛ. Но наличие этой прогрессирующей болезни легких сокращает продолжительность жизни. Насколько это зависит от некоторых факторов, таких как ваше общее состояние здоровья и есть ли у вас другие заболевания, такие как сердечные заболевания или диабет .

Причины возникновения

Причины возникновения можно условно разделить на несколько категорий:

Точные. Достоверно известно, что эти факторы провоцируют появление ХОБЛ. К ним относятся курение, вдыхание кремния и ряда других материалов при работе на вредной профессии, а также недостаток в организме α1-антитрипсина.
Существенные. Они влияют на вероятность проявления проблемы, но нет достоверного подтверждения того, что только эти факторы по отдельности способны спровоцировать возникновение проблемы. К ним относятся проживание в условиях загрязнённой атмосферы, пассивное курение, ряд профессиональных вредностей, семейный характер заболевания, недоношенность в младенческом возрасте.
Возможные. Нет достоверного подтверждения тому, насколько эти факторы влияют на течение болезни, но вероятность этого достаточно высока. Сюда можно включить недостаток витамина С, проявления аденовирусной инфекции, генетическая предрасположенность.

Диагностика

Лабораторные исследования. В общем анализе крови изменения обычно не выявляют. У отдельных больных возможна полицитемия. При обострении заболевания наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг и увеличение СОЭ. Эмфизематозный тип характеризуется снижением в сыворотке крови содержания α1-антитрипсина. В мокроте выявляют клеточный состав, характеризующий хроническое воспаление. Бактериологическое исследование позволяет идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Обязательно двукратное бактериоскопическое исследование для исключения туберкулеза легких. Проводят исследование газового состава крови для выявления гипоксии и гиперкапнии.

Инструментальные исследования. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) является обязательным для установления диагноза всем больным, даже при отсутствии у них одышки. Ранними диагностическими признаками ХОБЛ являются ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 70% и суточные колебания ПСВ менее 20% при пикфлуометрическом мониторировании.

Бронходилататорный тест проводят:

с β2-агонистами короткого действия (вдыхание 400 мкг сальбутамола или 400 мкг фенотерола), оценка проводится через 30 минут;
с М-холинолитиками (вдыхание ипратропия бромида 80 мкг или комбинации фенотерола 50 мкг и ипратропия бромида 20 мкг (4 дозы)), оценка проводится после 30 — 45 минут.

Прирост ОФВ₁ рассчитывается по формуле:

Прирост ОФВ₁ >15% (или 200 мл) от должного — положительный тест, свидетельствующий об обратимости бронхиальной обструкции. При отсутствии прироста ОФВ₁, но уменьшении одышки показано назначение бронхорасширяющих препаратов.

Первичное рентгенологическое исследование позволяет выявить изменения легких и прикорневых областей, соответствующие эмфиземе и хроническому бронхиту, и другие заболевания легких, имеющих сходные с ХОБЛ клинические симптомы (рак легкого, туберкулез). В период обострения ХОБЛ исключают пневмонию, спонтанный пневмоторакс, плевральный выпот и другие.

ЭКГ используют для исключения возможной патологии сердца, приводящей к застою в малом круге кровообращения с клинической картиной левожелудочковой недостаточности, и выявления гипертрофии правого желудочка — признака легочного сердца. ЭхоКГ используют для определения морфо-метрических параметров левого и правого желудочков и расчета давления в легочной артерии.

Бронхоскопическое исследование проводится для дифференциальной диагностики ХОБЛ с заболеваниями бронхов и легких, имеющих аналогичную симптоматику. Бронхоскопия проводится при часто повторяющихся обострениях ХОБЛ для получения секрета и бактериологического его исследования и лаважа бронхиального дерева. Бронхографическое исследование показано при подозрении на бронхоэктатическую болезнь, облитерацию мелких бронхов и бронхиол, рубцовый стеноз бронхов.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с раком легкого, при котором могут быть кашель с примесью крови, боли в грудной клетке, похудание и отсутствие аппетита, охриплость голоса, плевральный выпот. Диагноз рака легкого подтверждается с помощью цитологического исследования мокроты, бронхоскопии, компьютерной томографии и трансторокальной пункционной биопсии. В некоторых случаях дифференциальную диагностику проводят с хронической сердечной недостаточностью, бронхоэктатической болезнью, пневмонией, туберкулезом, облитерирующим бронхиолитом.

ХОБЛ – симптомы

Клиническая картина зависит от стадии патологии. Чем выше степень тяжести, тем сильнее выражены признаки ХОБЛ. У представленного заболевания есть специфическая триада таких симптомов:

кашель;
выделение большого количества мокроты;
одышка.

ХОБЛ – степени тяжести

Этап прогрессирования недуга определяется с помощью спирометрии, по объему форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), жизненной емкости легких (ЖЁЛ) и наличию описанной выше клинической картины. Стадии ХОБЛ характеризуются следующими признаками:

Легкая – функция дыхания немного ухудшена, но показатели ОФВ1 и ЖЁЛ близки к норме. Кашель и выделение мокроты отсутствуют или выражены очень слабо, успешно лечатся.
Средняя – заметное ухудшение функции дыхания, что подтверждается результатами спирометрии (ОФВ1 меньше 80% от нормы, его отношение к ЖЁЛ ниже 70% от должных значений). Иногда наблюдается кашель с выделением вязкой мокроты и одышка.
Тяжелая – значительное ухудшение дыхательной деятельности, ОФВ1 менее 50% от нормального показателя. Присутствует триада специфических симптомов, которые трудно лечатся.
Крайне тяжелая – прогрессирует выраженная дыхательная недостаточность. Все признаки патологии наблюдаются почти постоянно.

Кашель при ХОБЛ

Самый ранний симптом обструкции дыхательных путей, но пациенты часто не обращают на него внимания. Игнорирование происходит вследствие отсутствия минимальных знаний о ХОБЛ – что это такое, как лечится и проявляется. При курении кашель считается ожидаемым «побочным эффектом», поэтому поклонники табачных изделий не придают ему значения. На ранних стадиях данный признак возникает эпизодически. По мере прогрессирования патологии кашель учащается вплоть до ежедневных приступов.

Если степень заболевания легкая, мокрота при ХОБЛ продуцируется в небольших количествах. Она вязкая, слизистая и трудно отхаркивается, у курильщиков имеет неприятный запах. На более тяжелых стадиях ХОБЛ такой симптом усиливается и плохо лечится. Мокрота выделяется обильно и с каждым приступом кашля. У некоторых больных она содержит гной, это указывает на присоединение инфекции и обострение патологии. Вне рецидивов слизь продуцируется в небольших объемах.

Одышка при ХОБЛ

Эта особенность заболевания не относится к ранним признакам обструкционных процессов. Одышка возникает спустя примерно 10 лет с появления кашля. Сначала она наблюдается исключительно при рецидивах ХОБЛ – обострение, особенно с присоединенной инфекцией, приводит к резкому ухудшению дыхательной деятельности. На поздних стадиях одышка появляется постоянно, сложно лечится. Классифицируют несколько степеней этого симптома в зависимости от частоты возникновения:

0 – только на фоне физических перегрузок;
1 – при быстрой ходьбе и подъеме вверх;
2 – даже при слегка ускоренном шаге;
3 – сложно дышать во время ходьбы, приходится останавливаться каждые 100 м;
4 – при малейших физических нагрузках (переодевание, мытье в душе).

Определение заболевания

Для начала необходимо разобраться, что это за заболевание такое и что оно собой представляет. ХОБЛ – это заболевание, при котором происходит частично необратимое ограничение воздушного потока в дыхательных путях. Провоцируется оно из-за аномальной реакции ткани лёгких на различные раздражающие их патогенные частицы.

Прогноз по данному заболеванию является условно неблагоприятным, болезнь постепенно, пусть и достаточно медленно, но прогрессирует. Человек, по мере того как ситуация усугубляется, постепенно начинает терять работоспособность за счёт проявления необратимых изменений. Лечение помогает значительно замедлить развитие заболевания, иногда очень серьёзно, иногда ремиссия может быть очень стойкой – и длиться до нескольких лет. Но это всё же не помогает ни устранить на глубинном уровне причину возникновения заболевания, ни обратить вспять те изменения, что сформировались в организме за время течения ХОБЛ. Потому нужно стремиться всеми силами предотвращать заболевание уже на уровне профилактики, не допуская возникновения условий для его развития.

ПАТОГЕНЕЗ

• На первом этапе развития заболевания основное патогенетическое значение имеет нарушение мукоцилиарного клиренса, приводящее к застою слизи в просвете бронхов и способствующее их колонизации микроорганизмами. Развивается хронический воспалительный процесс с инфильтрацией бронхов и альвеол нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. Активированные воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов воспаления (миелопероксидаза, нейтрофильная эластаза, металлопротеиназы, ИЛ, ФНО-α и др.), способных повреждать структуру лёгких и поддерживать воспаление. В результате в дыхательных путях нарушается баланс систем «протеолиз-антипротеолиз» и «оксиданты-антиоксиданты». Развивается оксидативный стресс, сопровождающийся выделением большого количества свободных радикалов, которые наряду с нейтрофильными протеазами в условиях недостаточности их местных ингибиторов приводят к разрушению эластической стромы альвеол. В конечном итоге развиваются два характерных для ХОБЛ процесса: нарушение бронхиальной проходимости и центрилобулярная или панлобулярная эмфизема.

• Нарушение бронхиальной проходимости складывается из обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отёк слизистой оболочки, гиперсекреция слизи) и необратимого (перибронхиальный фиброз, эмфизема с изменением биомеханики дыхания и формированием экспираторного коллапса бронхов) компонентов.

Симптомы

Главными жалобами при хронической обструктивной болезни легких являются кашель с мокротой и одышка. Кашель вначале периодический, наблюдается утром и днем. При прогрессировании заболевания кашель становится постоянным и может развиваться ночью. Мокрота обычно слизистая, выделяется по утрам не более 40 мл. Увеличение количества мокроты и ее гнойный характер — признаки обострения заболевания. Кровохаркание обычно отсутствует. Одышка носит экспираторный характер, появляется обычно в среднем на 10 лет позже кашля и имеет различную степень выраженности. Вначале одышка возникает при обычных физических нагрузках. При прогрессировании заболевания одышка развивается при меньших нагрузках, становится постоянной и усиливается при респираторной инфекции.

При расспросе необходимо изучить анамнез курения и рассчитать индекс курильщика (ИК) (пачка/лет) по формуле:

ИК = 10 пачка/лет — это достоверный фактор риска ХОБЛ. Необходимо выяснить наличие других факторов риска (пыли, химических полютантов, паров щелочей и кислот), перенесенных инфекционных заболеваний (особенно ОРВИ) и генетической предрасположенности (дефицита α1-антитрипсина). При физикальном исследовании выявляют эмфизематозную («бочкообразную») форму грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Перкуторный тон коробочный, границы легких опущены, подвижность нижнего края легких ограничена. При аускультации — дыхание ослабленное везикулярное, реже жесткое, сухие жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном дыхании.

Выделяют два клинических типа хронической обструктивной болезни легких у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания — эмфизематозный и бронхитический.

Эмфизематозный тип. Больных с этим типом называют «розовыми пыхтелками», так как на фоне выраженной одышки отсутствует цианоз. Телосложение при этом типе хронической обструктивной болезни легких астеническое, нередко развивается исхудание, несильный кашель со скудной слизистой мокротой. При физикальном и функциональном исследовании выявляют признаки эмфиземы легких.
Бронхитический тип. У больных с этим типом преобладают симптомы хронического бронхита. Этих больных называют «синими отечниками» потому, что для них характерны цианоз и отеки, обусловленные правожелудочковой недостаточностью. Ведущий симптом — кашель с мокротой в течение многих лет.

Основные различия типов хронической обструктивной болезни легких представлены в таблице. Эмфизематозный и бронхитический типы ХОБЛ — крайние проявления заболевания. У большинства больных есть признаки, характерные для обоих с некоторым преобладанием какого-либо одного из них.