Туберкулез

Зависимость сроков лечения от формы и стадии

Лечение в стационаре ускоряет процесс выздоровления, поскольку осуществляется комплексный подход под постоянным наблюдением специалистов. Однако играет важную роль форма заболевания.

В зависимости от формы период разный:

Для лечения туберкулёза закрытой формы применяют лекарственные препараты первого ряда. Сроки приёма зависят от иммунитета больного, сопротивляемости организма и течения самой болезни. Продолжительность курса лечения составляет от четырёх месяцев в лёгкой форме до девяти — в прогрессирующей. При положительной динамике возможен переход на амбулаторный вариант.
Лечение туберкулёза открытой формы осуществляется исключительно в условиях стационара как минимум 2-3 месяца, затем процесс может продолжаться амбулаторно препаратами второго ряда. Курс лечения составляет до двух лет. При лекарственной устойчивости палочки Коха лечение может затянуться на много лет.
Инфильтративный туберкулёз лечится в идеале 8 месяцев. При этом на протяжении двух первых месяцев применяются 4 препарата первого ряда, далее в течение полугода используется 2 препарата. Реальный срок зависит от того, насколько распространилась болезнь. В случае поражения некрозом больших участков необходимо хирургическое вмешательство для очищения очагов, затем длительное восстановление с целью недопущения рецидива.
Для борьбы с очаговым туберкулёзом первые 2-3 месяца принимают как минимум три вида медикаментов, затем количество снижают до двух. В зависимости от активности дальнейшее лечение занимает от 3-х месяцев до года.
При диссеминированном туберкулёзе в острой форме у пациента может подняться температура до 40 градусов. Для нахождения больного предусмотрен туберкулёзный стационар. В течение 2-3 месяцев химиотерапия осуществляется при помощи 4-х препаратов, затем в период до 6-9 месяцев количество сокращают до двух.
Кавернозная форма из-за обильного бактериовыделения предусматривает лечение в стационаре. Назначается 3-4 препарата первого ряда одновременно, для увеличения концентрации и достижения источника заражения вводятся в полость каверны. Если в течение полугода не наблюдается благоприятного эффекта, то принимается решение об оперативном вмешательстве с возможной резекцией лёгкого.
Фиброзно-кавернозный туберкулёз относится к хронической форме и возникает у больных с запущенным процессом. Основной курс лечения включает препараты второго ряда и составляет 15-18 месяцев. В ряде случаев проводится хирургическое вмешательство. Химиотерапия производится в больнице.

Медикаментозные препараты произведут должный эффект только в комплексе с иммуностимулирующими лекарствами, витаминами, гормональными средствами, физиотерапевтическими методами и занятиями лечебной физкультурой

Для эффективности важно соблюдение рациона питания и отказ от вредных привычек

Туберкулёз в начальной стадии в зависимости от патологии, иммунитета больного, может лечиться от 2-х до 18-ти месяцев.

В основном длительность лечения составляет полгода и осуществляется в три этапа:

первые два месяца — лечение в стационаре;
следующие — в стационаре дневной формы;
завершающий период — амбулаторно под наблюдением врача.

На первичной стадии возможно прохождение курса лечения в домашних условиях. При промежуточной стадии существует риск инфицирования окружающих в определённый период, поэтому больному желательна госпитализация. Рецидивирующая стадия характерна для открытой формы, следовательно, пациент обязан находиться в условиях стационара как минимум два месяца.

Схемы химиотерапии при туберкулезе

Схемы химиотерапии или режимы при туберкулезных поражениях легких и других органов – это комбинация определенных препаратов в форме таблеток или уколов в строгой дозировке. Также для разных режимов предусмотрены различные способы введения препаратов, способ применения и продолжительность курса лечения. В зависимости от тяжести заболевания и ответной реакции организма длится лечение от 1 месяца до полугода. Оптимальную схему может определить только врач на основании результатов обследований и диагноза пациента, его возраста и других особенностей.

На сегодняшний день в России назначают 4 режима химиотерапии туберкулеза, что позволяет подобрать наиболее адекватный метод лечения для каждой группы больных туберкулезом.

1-й режим химиотерапии при туберкулезе

Эффективен только по отношению к тем пациентам, у которых впервые диагностирован туберкулез легких, при этом бактериовыделение по анализам мокроты может как присутствовать, так и отсутствовать. Также 1-ый режим будет эффективен в лечении тех лиц, которые заражены лекарственно чувствительными микобактериями.

При впервые выявленном туберкулезе больному назначают комбинацию из 4 стандартных противотуберкулезных антибиотиков, которые он должен принимать строго по выбранной врачом схеме (количество и дозировка подбирается индивидуально) на протяжении 2-3 месяцев. Это Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Стрептомицин или Этамбутол.

Затем методом микроскопии определяют, присутствует ли бактериовыделение — если да, то курс продлевают еще на месяц. Если нет, то оставляют 2 препарата и продолжают курс еще 2-4 месяца. Таким образом, при правильно подобранной комбинации препаратов и корректности их использования полное выздоровление наступает в течение 6 месяцев от начала лечения.

2-й режим

Существует в двух вариантах: 2А и 2Б. Режим 2А назначается пациентам, у которых диагностирован вторичный туберкулез по причине некорректно проведенной химиотерапии более месяца назад. Используется в том случае, если вероятность развития устойчивости микобактерии туберкулеза к назначенным препаратам минимальная.

Режим 2Б применяют для пациентов с рецидивом туберкулеза, если высок риск развития устойчивости палочки Коха к используемым противотуберкулезным препаратам.

При 2А режиме используется 5 препаратов: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Стрептомицин и Этамбутол. Через два месяца интенсивного лечения Стрептомицин отменяют. Как именно и как долго следует принимать комплекс препаратов, определяет лечащий врач в индивидуальном порядке

Для врача важно верно определить продолжительность курса приема лекарственных средств, так как они токсичны и в больших дозах негативно влияют на функции других органов. Не смотря на токсичность применяемых препаратов, общий курс лечения длится не менее 6 месяцев

При 2Б режиме используются Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, а также Канамицин и Фторхинолон.

3-й режим

Его назначают лицам с впервые выявленным очаговым туберкулезом или туберкулёмами без бактериовыделения. Рекомендуется комбинировать 3-4 антибиотика на протяжении 1-2 месяцев, затем количество препаратов сокращается до 2-3, общая продолжительность курса лечения – 4-6 месяцев. Используются Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол.

4-й режим

Разработан для пациентов, страдающих туберкулезом в любой форме с выделением микобактерий при их высокой устойчивости к лечению. Какие именно лекарства будут использоваться, в каком количестве и по какой схеме, устанавливается индивидуально.

Выбор оптимального режима зависит не столько от клинических проявлений заболевания, как от размеров популяции возбудителя. Очевидно, что чем больше микобактерий, тем длительнее будет курс лечения с использованием нескольких комбинированных противотуберкулезных препаратов.

Важно: независимо от того, какой режим будет выбран и какие препараты назначены, курс лечения должен проходить под постоянным врачебным контролем. Это необходимо для того, чтобы регулярно оценивать динамику заболевания и эффективность применяемых препаратов

В случае выявления устойчивости МБТ и снижения эффективности комбинацию препаратов и режим немедленно меняют.

Фазу продолжения больные так же называют — поддерживающая терапия, фаза поддержки, поддерживающая терапия, фп.

При постановке диагноза «туберкулез» больному назначается оптимальный курс химиотерапии.
Лечение делится на 2 фазы – интенсивную и фазу продолжения. В рамках интенсивной фазы назначается большее количество препаратов, но фаза продолжения длится дольше.

Лечение во время интенсивной фазы будет направлено на подавление микробактерий, который размножаются с высокой скоростью и обладают высокой метаболической активностью. Кроме того, медработники должны сделать все для того чтобы предотвратить развитие вторичной лекарственной устойчивости. При устранении бактериовыделения, положительной рентген-динамике и формировании остаточных изменений больной переводится на фазу продолжения.

На протяжении фазы продолжения препараты действуют на оставшиеся бактерии, которые отличаются медленным размножением и низкой метаболической активностью. Большинство из них расположено внутриклеточно. В результате лечения достигается предупреждение размножения оставшихся палочек и ускорение репаративных процессов в легочной ткани.

Количество и наименование препаратов, которые назначаются в рамках фазы продолжения, зависит от режима химиотерапии.

Режим химиотерапии	Назначаемые препараты	Длительность фазы продолжения
I	изониазид, рифампицин впервые выявленным лицам	От 4 месяцев
изониазид, рифампицин, этамбутол – пациентам, получавшим лечение ранее и пациентам с распространенными формами заболевания.	От 5 месяцев
II	Рифампицин, пиразинамид, фторхинолон (этамбутол), (этионамид, протионамид)	От 6 месяцев
III	Изониазид, Рифампицин, Этамбутол – пациентам, получавшим лечение ранее и пациентам с распространенными формами заболевания.	От 5 месяцев
IV режим химиотерапии	фторхинолон, пиразинамид, протионамид (этионамид), циклосерин (теризидон), ПАСК. Возможно включение этамбутола (при невозможности назначения одного из вышеуказанных препаратов).	От 12 до 18 месяцев
V режим химиотерапии	Фторхинолон, Пиразинамид, Циклосерин (Теризидон), ПАСК. При невозможности формирования схемы лечения из вышеуказанных препаратов возможно подключение линезолида, этамбутола, протионамида (этионамида), амоксициллина с клавулановой кислотой,имипенема с циластатином, мерепенема.	От 12 до 18 месяцев

При переводе на фазу продолжения больному назначается однократный прием препаратов. Деление суточной дозы допускается в целях снижения выраженности побочных эффектов.
Кроме того, фаза продолжения лечения туберкулеза предполагает прохождение регулярного обследования. Оно направлено на оценку динамики процесса и предупреждение побочных реакций, которые могут возникнуть при приеме противотуберкулезных препаратов.

Обязательное обследование включает в себя:

клинический анализ крови – раз в 3 месяца;
микроскопическое исследование и посев (при лечении по IV и V режиму химиотерапии) – раз в 2 месяца;
рентген ОГК – раз в 3 месяца;
клинический анализ мочи – раз в 3 месяца.

Пациентам с МЛУ или ШЛУ назначается:

определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови — раз в 3 месяца;
определение клиренса креатинина – раз в месяц;
определение уровня калия, кальция, магния сыворотки крови – раз в месяц;
определение уровня тиреотропного гормона — каждые 6 месяцев;
исследование мочевой кислоты – раз в месяц;
ЭКГ (интервал QT) ежемесячно.

Фаза продолжения считается оконченной после формирования остаточных изменений в легких.

Какие препараты используют

Основные препараты, назначаемые во время химиотерапии, представлены в таблице:

Названия препарата	1 фаза	2 фаза	3 фаза	4 фаза
Изониазид	+	+	+	–
Рифампицин	+	+	+	–
Пиразинамид	+	+	–	–
Этамбутол	+	+	+	+
Стрептомицин	+	–	–	–

В зависимости от состояния больному могут быть прописаны Амикацин или Канамицин.

Изониазид

Препарат считают наиболее эффективным. Он губительно действует на возбудитель туберкулеза. Действующее вещество – изоникотиновая кислота, которая активно применяется в лечении легочных заболеваний. Механизм действия основывается на способности кислоты разрушать миколиевые соединения, обеспечивающие рост патогенных клеток Препарат хорошо усваивается. Максимальная концентрация достигается через 3-4 часа после первого применения. Терапевтический эффект сохраняется в течение суток.

Изониазид применяется в педиатрии. Его включают в состав вспомогательной и интенсивной терапии.

Могут проявляться следующие побочные эффекты:

судороги;
анемия;
стенокардия;
скачки артериального давления.

Минимизировать риск недомоганий можно, если тщательно соблюдать режим дозирования, подобранный в индивидуальном порядке фтизиатром.

Рифампицин

Полусинтетические препарат, принадлежащий к первому поколению антибиотиков. Активный компонент – одноименное вещество, которое оказывает выраженное бактерицидное действие и влияет на патогенные микроорганизмы независимо от концентрации. Принцип действия основывается на способности активного элемента подавлять выработку рибонуклеиновых полимеразных соединений.

Хорошо усваивается организмом, метаболизируется печенью, выводится почками. Рифампицин при длительном применении способен окрашивать мочу в красноватый цвет. Побочные эффекты выражаются в виде приступов тошноты, диареи, анемии, венозного тромбоза и понижения кровяного давления

Этамбутол

Основной компонент – этамбутол – представлен в разной концентрации. Противотуберкулезный препарат разрушает клеточный метаболизм и предотвращает размножение патогенных микроорганизмов. Действующее вещество распадается в желудочно-кишечном тракте и проникает внутрь возбудителя. Препарат способен воздействовать только на делящиеся клетки, он подавляет рост и размножение возбудителя, резистентного к Стрептомицину, Канамицину и Изониазиду.

Может назначаться независимо от формы туберкулеза. Побочные эффекты (дезориентация, слабость, головная боль, потеря сознания, парез, рвота, тошнота) появляются при неправильно подобранном режиме дозирования.

В инструкции к применению прописаны следующие противопоказания:

невроз зрительного нерва;
беременность;
подагра;
катаракта;
грудное вскармливание.

До 13 лет Этамбутол не назначают, в педиатрии применяются более щадящие препараты.

Стрептомицин

Стрептоцид относится к группе антибиотиков-аминогликозидов. В борьбе с туберкулезом его используют уже несколько десятилетий. Действующий компонент разрушает структуру бактериальной клетки, благодаря чему она утрачивает способность к размножению. Стрептомицин не назначают отдельно от Рифампицина или Изониазида.

Пациентам, страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы и другими нарушениями кровообращения, медикамент не назначают. Абсолютным противопоказанием считают период беременности и лактации. Помимо таблеток, Стрептоцид выпускается также в форме спрея.

Пиразинамид

В 1 таблетке противотуберкулезного препарата присутствует не более 500 мг пиразинамида. Элемент направленно действует на внутриклеточно расположенные микобактерии. Основной компонент быстро проникает в очаг туберкулезной инфекции Его наибольшая эффективность отмечается в кислой среде. Медикамент оказывает бактерицидное и бактериостатическое воздействие.

К абсолютным противопоказанием относят печеночную недостаточность, подагру и гиперурикемию.

Побочные эффекты появляются со стороны:

органов пищеварения (тошнота, боли в области эпигастрия, рвота);
нервной системы (повышенная возбудимость, спутанность сознания, слуховые и зрительные галлюцинации);
мочевыделительной системы (нефрит и другие диуретические расстройства).

Польза дыхательной гимнастики

Большинство врачей назначают упражнения, направленные на укрепление органов дыхания. Комплекс тренировок направлен на ежедневное выполнение под контролем специалиста.

Дыхательная гимнастика способствует:

формированию правильных дыхательных движений;
улучшению газообмена;
поступлению кислорода в легкие;
укреплению мышц органов дыхания.

Разработано большое количество упражнений для разных пациентов. Но какие именно применять – определяет лечащий врач. Пациент, выполняющий дыхательную гимнастику, находится под присмотром специалиста. На начальных этапах процедуру контролирует патронажная сестра.

Реабилитация и профилактика

Для достижения максимального эффекта проведённой терапии, недопущения рецидива, пациент после курса лечения обязан соблюдать профилактические меры.

К ним относится:

регулярный врачебный контроль с прохождением медицинского обследования раз в полгода;
полный отказ от контактов с людьми, носящими в организме палочку Коха в любой форме и стадии;
обеспечение полноценного сбалансированного режима питания;
отказ от курения, алкоголя, наркотиков и лекарственных препаратов, ослабляющих иммунитет.

После перенесённого заболевания пациент относится к группе риска. Вероятность повторного заражения в несколько раз выше, чем у здоровых людей. Поэтому соблюдение мер профилактики не ограничено сроком. Оберегать своё здоровье ему необходимо пожизненно.

К профилактическим и реабилитационным мерам относится организация режима правильного питания.

Основные продукты, включённые в рацион, должны соответствовать следующим параметрам:

Обеспечивать калорийность, поскольку при туберкулёзе наблюдается резкая потеря веса. Для компенсации без переедания полезны продукты, содержащие большое количество белка. К ним относятся: телятина, домашняя птица, яйца, рыба, молочные продукты.
Содержать оптимальное соотношение жиров, так как жирная пища может негативно отразиться на работе желудочно-кишечного тракта и печени, перегруженной действием антибиотиков. Рекомендуется оливковое и сливочное масло, рыбий жир.
Вывести из организма антибиотики, поскольку возможно возникновение интоксикации. Для этой цели нужно употреблять натуральные соки в большом количестве, мёд, из овощей — морковь свёклу, капусту.
Обеспечить организм углеводами, которые содержатся в крупах (гречке, рисе, манке) и пшеничном хлебе.
Содержать витаминный комплекс, способствующий укреплению иммунитета. Рекомендованы к употреблению овощи и фрукты.

На продолжительности реабилитационного периода отразится степень тяжести перенесённого заболевания и применённых медикаментозных мер. Кроме того, потребуется адаптация к новым условиям жизни в социуме

Для успешного преодоления этого барьера важно помнить, что сила человека в нём самом

Схемы лечения открытого и закрытого туберкулеза легких

Стратегии лечения туберкулеза основываются на подавлении размножения микобактерий с помощью химиотерапии. Учитывается характер и течение недуга, заразность больного и степень лекарственной устойчивости.

Важно! Наиболее распространенной и опасной является открытая форма туберкулеза, при которой больной заразен для окружающих и подлежит немедленной изоляции. Терапия проводится в два этапа: бактерицидный и стерилизующий. На первом уничтожается большинство микобактерий и облегчается состояние больного

Второй служит для ликвидации латентных возбудителей в дремлющей форме

На первом уничтожается большинство микобактерий и облегчается состояние больного. Второй служит для ликвидации латентных возбудителей в дремлющей форме

Терапия проводится в два этапа: бактерицидный и стерилизующий. На первом уничтожается большинство микобактерий и облегчается состояние больного. Второй служит для ликвидации латентных возбудителей в дремлющей форме.

Справка. При инфильтративной, диссиминированной и очаговой форме туберкулеза проводится медикаментозное двухфазное лечение.

Какие применяются препараты

В арсенале у медиков насчитывается около 10 групп противотуберкулезных лекарств, которые подбираются индивидуально и делятся на препараты первого и второго ряда:

I ряд — главный на интенсивном этапе терапии. Состоит из Рифампцина, Аминогликозида, Этамбутола, Пиразинамида. Обычно на его основе применяются такие схемы лечения:

Трехкомпонентная. Классический подход, который возник еще в прошлом веке. В основе — Стрептомицин, Изониазид, ПАСК.
Четырехкомпонентная. Общепринятая схема, разработанная в 80-х годах. Используется Рифампицин, Стрептомицин, Изониазид и Пиразинамид.
Пятикомпонентная. Более мощная терапия, включающая в свой состав дозу противомикробных веществ. Дорогая схема, подразумевающая возможность серьезных побочных эффектов.

II ряд применяется за неимением других вариантов (возникновение устойчивости или непереносимости к препаратам первого ряда). К ним относятся ПАСК, Циклосерин, Этионамид.

В случае запущенной формы болезни возможно хирургическое вмешательство, но даже при этом полного выздоровления не будет без приема препаратов. Чаще всего необходимость в операции возникает при кавернозной и фиброзной форме.

Важно! В роли вспомогательных средств выступают физиотерапия, иммунотерапия и санаторный метод лечения

Общее понятие химиотерапии при туберкулезе

Следует отметить, что лечение туберкулеза при помощи химиотерапии является основным методом в данном случае. Независимо от формы и стадии заболевания, от возраста и состояния пациента, для лечения назначаются медикаментозные препараты в различном сочетании.

Это очень важное условие, поскольку применение одного средства (монотерапия) приводит к резистентному туберкулезу, что делает его дальнейшее лечение очень сложным и крайне малоэффективным. Поэтому существует такое понятие, как полихимиотерапия, что означает применение нескольких противотуберкулезных препаратов одновременно в течение всего курса лечебного процесса

При этом допускается применение только официально одобренных, прошедших соответствующие испытания медикаментозных средств. Эти два условия есть основные принципы химиотерапии

Поэтому существует такое понятие, как полихимиотерапия, что означает применение нескольких противотуберкулезных препаратов одновременно в течение всего курса лечебного процесса. При этом допускается применение только официально одобренных, прошедших соответствующие испытания медикаментозных средств. Эти два условия есть основные принципы химиотерапии.

Определение препаратов, которые должны войти в комплекс терапии, осуществляет врач, исходя из целого ряда условий и обстоятельств, как то:

особенности течения заболевания;
индивидуальная реакция пациента и т.д.

Чаще всего химиотерапия применяется в комплексе с другими видами медицинского воздействия. Для того, чтобы химиотерапия больных туберкулезом была эффективной, она должна соответствовать следующим непременным условиям:

Применение противотуберкулезных препаратов в комплексе, т.е. параллельно не менее четырех наименований на всем протяжении лечения для предотвращения формирования устойчивых к препаратам штаммов микобактерии туберкулеза.
Лечение проводится непрерывно до самого завершения, поскольку перерывы в данном процессе также способствуют выработке устойчивости палочки Коха к принимаемым препаратам.
Период терапии должен быть продолжительным, о чем заранее сообщается пациенту, чтобы он настроился на курс не менее полугода, а при некоторых обстоятельствах – до нескольких лет. Это важнейший момент, поскольку недолеченный туберкулез является одной из основных причин последующего эффекта резистентности. Длительность приема зависит от нескольких факторов, в числе которых особенности препарата, течения заболевания и состояния пациента, его реакции на лечение и др.
Чередование (смена) условий проведения, учитывая ее продолжительность. Это означает, что на смену стационару должна приходить амбулаторная или санаторная форма, а в завершении продолжительный мониторинг состояния пациента.
Сочетание лечения туберкулеза с иными медицинскими мерами, например, иммуномодулирующей терапией, симптоматическим лечением, предупреждением и коррекцией осложнений заболевания.
Непременное соблюдение режима приема препаратов и их дозировки. Даже в условиях стационара, а тем более при амбулаторном лечении, недобросовестность пациента довольно часто оборачивается очень тяжелыми последствиями. Нарушается непрерывность процесса, уменьшается назначенная дозировка препарата, что ведет к неполноценному процессу лечения и последующей резистентности.

Пациент должен осознавать степень своей ответственности.
Подбор препаратов и формы проведения лечебного процесса исходя из индивидуальных особенностей пациента. Необходимо учитывать не только течение заболевания, но и условия жизни, личные проблемы и особенности организма человека. Все эти факторы, имеющие значение для эффективности лечения, выясняются в ходе общения с пациентом и по результатам диагностических процедур.

Действительно, в ряде случаев, например, можно пойти навстречу заболевшему человеку, позволив ему проходить лечение амбулаторно, либо напротив, поместить его в стационар, если он неспособен получить полноценного лечения дома по причине отсутствия элементарных условий для этого.