Особенности лечения у детей

Лечить ангину Людвига у детей стоит так же, сохраняя принцип комплексности лечебных мероприятий. Острая стадия флегмоны очень опасна для детей, ведь температура при ангине достигает критического значения в 40-41°C. Главная цель врача – остановить прогрессирование инфекции, сохранить гомеостазис, уравновесив патологический и репаративный процессы в организме больного ребёнка.

Достичь этого можно разными путями:

• снизить вирулентность болезни;
• повысить сопротивляемость в организме.

Первый аспект лечения сводится к хирургическому вмешательству для обеспечения эффективного дренажа с целью удаления гноя из раны. Одновременно проводится удаления первичного очага инфекции, чаще всего, зуба из нижнего ряда больших коренных.

Ещё одно средство – диализ, заключающийся в промывании раны с целью удаления микробов, ядовитых продуктов их жизнедеятельности, а также токсичных веществ, образующихся в ходе некроза.

Для проведения местного диализа используются растворы антибиотиков и антисептиков:

• Этоний;
• Димексид;
• Эктероцид.

Снижение вирулентности обеспечивается антибактериальными средствами. Основным антибиотиком при ангине являются пенициллины. Также применяются цефалоспорины и макролиды. В лечении детей важную роль играет именно последняя группа препаратов ввиду минимального количества побочных эффектов.

Для облегчения течения заболевания применяют антигистаминные средства: Димедрол, Супрастин и Тавегал. В самых тяжёлых случаях применяют глюкокортикоиды.

Лечебные мероприятия также включает в себя соблюдение диеты, основанной на употреблении молочных продуктов, овощей и фруктов. Дополнительно назначают поливитаминные комплексы. Для ускорения репаративных процессов в ткани после удаления омертвевших участков назначают стимуляторы тканевого роста.

Причины возникновения

В 99 % случаев это заболевание развивается из-за проблем с зубами. Как показывает практика, оно всегда является следствием не леченного кариеса.  Однако гнойное расплавление развивается не сразу. Этому должны предшествовать другие патологии, такие как, воспаление пульпы, периодонта, развитие радикулярной кисты, либо остеомиелита. Обязательным элементом, приводящим к инфекции, всегда должен быть источник с микробным обсеменением.

Не всегда гнойно-воспалительные процессы могут привести к распространению инфекции. Огромное значение играет иммунитет организма человека. При его снижении патогенные микробы в гнойном очаге могут привести к некротизации близлежащих тканей. Область головы и шеи богата клетчаточными пространствами, которые плавно переходят друг в друга. Поэтому гной свободно может переместиться с области нижней челюсти вниз по шее.

Расплавлению могут подвергаться:

• Подкожно-жировая клетчатка;
• Клетчатка межмышечного пространства;
• Межфасциальная клетчатка;
• Лимфатические узлы;

Но есть и другой фактор – это инфицированная рана, которая могла быть следствием травм. Развитие гнойного процесса очень редко наблюдается в этом случае, но при сниженном иммунитете имеет место быть. Поэтому всякая рана должна подвергаться антисептической обработке.

Причины болезни

Ангина Людвига — это инфекционное заболевание, и его возбудителями являются микробы. Так как при ангине выявляется своеобразный запах и сероватый цвет отделяемого пораженных тканей, скопления газа, можно сделать вывод о присутствии анаэробной микрофлоры. Среди возбудителей патологии:

• бактерии фузоспирохетной группы;
• кишечные палочки;
• анаэробные стрептококки, стафилококки;
• клостридии;
• возбудители гангрены — палочки Cl. Oedematiens, Cl. Histolyticum, Cl. Septicum;
• бактероиды;
• изредка обнаруживаются атипичные возбудители — кандиды, синегнойные палочки вкупе с анаэробами.

Болезнь чаще всего начинается с внедрения инфекционных частиц из больных кариесом или пульпитом зубов, десен, околозубных тканей. В 70% случаев причина ангины Людвига кроется в заражении дна ротовой полости инфекцией из второго и третьего моляров нижней челюсти. Кроме того, источником инфекции могут стать крипты и лакуны миндалин, ранки, травмированные ткани ротовой полости, в которые попали микробы.

Ангина Людвига способна возникать после ранения или ожога рта, перелома нижней челюсти, после пирсинга языка, уколов в яремную вену, реже — на фоне вялотекущей инфекции глотки. Установлены и факторы риска для развития патологии — ВИЧ и СПИД, болезни обмена веществ, алкоголизм, наркомания, грубые нарушения гигиены ротовой полости, плохое питание с серьезными авитаминозами.

Лечение

Ангина Людвига требует комплексного подхода к лечению. Терапию, в первую очередь, начинают с хирургического удаления крупных очагов некроза, обеспечения дренирования и аэрации поражённых тканей, обработки их антисептическими растворами. Хирургическое лечение обязательно включает в себя наложение трахеостомы.

Хирургическое лечение ангины Людвига

Медикаментозным способом

Специфическое лечение проводят посредством антигангренозных сывороток. Параллельно выясняют тип конкретного возбудителя, после чего вводят уже одноименную сыворотку. Возбудителя устраняют с помощью назначения антибиотиков (пенициллиновый и тетрациклиновый ряд).

• Внутривенные вливания изотонических растворов;
• Введение кровезаменителей, обладающих дезинтоксикационным действием (Реополиглюкин, Гемодез);
• Переливание крови на основе белковых кровезаменителей.

Больному рекомендуют постельный режим, покой, полноценное питание, симптоматическая помощь при необходимости. Часто ангина Людвига требует назначения сердечно-сосудистых препаратов. Для скорейшего очищения и заживления раны применяют протеолитические ферменты, местную оксигенацию тканей.

При подобном подходе к лечению заживление проходит без осложнений.

Больному рекомендуется молочно-растительная диета, так как организм серьёзно ослаблен и не может тратить силы на переваривание высококалорийной пищи.

Лечение народными способами

Народные методы лечения могут дополнить медикаментозное лечение и способствуют скорейшему выздоровлению и восстановлению сил больного.

Лечение прополисом, гвоздикой и зверобоем

Рецепт № 1:

Лечение прополисом, гвоздикой и зверобоем

Потребуется: 50 г зверобоя, 25 г прополиса,150 мл водки.

В измельчённый в ступке прополис влейте водку, добавьте мелко порубленный зверобой и тщательно перемешайте. Настой плотно закройте и оставьте на неделю, периодически встряхивая бутылку. Через неделю состав процедите, а получившийся раствор используйте для полоскания полости рта. Раствор готовьте непосредственно перед полосканием. 50 капель настойки разведите в стакане воды и полощите им рот 4-5 раза в день.

Рецепт № 2:

В стакан воды засыпьте 1 ст. ложку гвоздики. Доведите до кипения и кипятите 2-3 минуты на медленном огне. Полученный отвар оставьте для настаивания на 1 час, а затем процедите. Отвар гвоздики используйте в качестве компресса, а также принимайте внутрь по 1 ст. ложке 3-4 раза в день.

Рецепт № 3

В 1 литр кипящей воды всыпьте 3 ст. ложки гвоздики (травы и соцветия). Настаивайте в течение часа и процедите. Применяйте в качестве компресса и внутрь 1 стакан тёплого настоя.

Лечение эвкалиптом и почками берёзы

Рецепт № 1:

Рецепт № 2:

В термос засыпьте 2 ст. ложки эвкалипта голубого, залейте кипящей водой в количестве 500 мл. Настаивайте в течение часа. Настой принимайте 2-3 раза в день по одной трети стакана.

Лечение сбором лекарственных трав

Возьмите базилик мятолистный (4 части), зверобой продырявленный (3 части), листья берёзы белой (2 части). Перемешайте данное сырьё. 1 ст. ложку полученного сбора залейте 2 стаканами кипящей воды и кипятите в течение часа. Настаивайте 1 час. Принимайте данный настой 5-6 раз в день по 30 мл внутрь.

Лечение язвенно-некротического стоматита

Поскольку известны возбудитель язвенно-некротического стоматита, механизм развития заболевания и его симптоматика, то комплексная терапия, как местная, так и общая, (этиотропная, патогенетическая и симптоматическая) может быть проведена полностью и обеспечит выздоровление. Однако, эффективность лечения этого заболевания в основном определяет местная терапия, которая осуществляется по принципам хирургической обработки инфицированных ран. Поэтому лечебная тактика при язвенно-некротическом стоматите имеет такую последовательность:

а) в фазе гидратации:

— обезболивание операционного поля (дикаин, анестезин, лидокаин, пирокаин — аппликации, ротовые ванночки, аэрозоль);

— антисептическая обработка полости рта и очагов поражения средствами, которые пагубно влияют на анаэробную микрофлору (перекись водорода, калия перманганат, метронидазол, метрогил, трихопол, трихомонацид, диоксидин), или антибиотиками (пенициллин, гентамицин и др.) в соединении с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, террилитин);

— хирургическая обработка операционного поля: удаление некротизированных тканей (крючком, скальпелем, экскаватором) и устранение местных раздражающих факторов (кроме удаления корней разрушенных зубов) при постоянном орошении операционного поля растворами антисептических средств в соединении с анестетиками;

— некролитические средства в соединении с антибиотиками широкого спектра действия;

— противовоспалительные средства (мефенаминат натрия, пирамидант);

— ингибиторы ферментов протеолиза (тразилол, контрикал, пантрипин, амбел);

— средства осмотического действия (нитазол, гипертонические растворы натрия гидрокарбоната и натрия хлорида);

— средства сорбционной терапии — (регенкур, ПМС, Силард и др.);

б) в фазе дегидратации:

— стимуляторы репаративных процессов в тканях и препараты кератопластического действия (солкосерилерил, эрбисол, аскол, линимент тезана, витамин А, масло облепихи, шиповника, олазоль, ромазулан, цитраль, мефенаминат натрия, метацил, пирамидант, сок каланхоэ, алоэ);

— санация ротовой полости.

Общая терапия язвенно-некротического стоматита, подчинена тем же целям:

Этиотропное лечение — антибактериальные средства угнетения фузоспириллярной микрофлоры:

а) антибиотики (пенициллин, цефалоридин, клоферан, ампициллин, ампиокс, карбеницилин, тетрациклин, морфоциклин, метациклин, неомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин, олететрин, линкомицин и др.);

б) антипротозойные препараты (тиберал (орнидазол), фазижин, метронидазол, трихопол, клион и др.).

Патогенетическое лечение. С целью регуляции патогенетических механизмов развития заболевания назначают:

а) противовоспалительные средства (аспирин, бутадион, мефенаминовая кислота);

б) гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция — глюконат, хлорид; антигистаминные — фенкарол, тавегил, пипольфен, димедрол, лоратидин);

в) витамины (аскорбиновая кислота, аскорутин);

г) средства дезинтоксикационной терапии (гемодез энтеродез, энтеросорбенты).

Симптоматическое лечение — аналгезирующие, жаропонижающие, кардиотонические средства и др.

Симптомы

Любые процессы, причиной которых становится анаэробная гнилостная микрофлора, независимо от их локализации, протекают чрезвычайно тяжело, с выраженными местными изменениями и симптомами общей интоксикации.

Ангина Людвига характеризуется общими изменениями:

• внезапным и резким повышением температуры до фебрильных цифр (свыше 380 С) среди полного благополучия;
• температура тела резко снижается с последующим подъемом до первоначальных показателей;
• общим недомоганием – головной болью, разбитостью, головокружением, отсутствием аппетита, тошнотой, выраженной слабостью, профузным потом;
• из-за признаков интоксикации изменятся нормальный ритм сна – у пациентов возникает сонливость днем и бессонница в ночное время;
• при прогрессировании возможны галлюцинации, общее возбуждение, сменяющееся выраженной заторможенностью;
• изменением цвета кожных покровов — на ранних стадиях патологического процесса кожа имеет землистый оттенок, тогда как при прогрессировании заболевания ее цвет становится бронзовым, с синюшно-багровыми пятнами;
• при отсутствии адекватного лечения развивается распространенный отек подкожной клетчатки лица, подподбородочной области и передней поверхности шеи (до уровня ключиц).

Флегмона дна полости рта имеет типичные местные проявления:

• возникает затруднение при открывании рта – пациент не может ни полностью его закрыть, ни максимально открыть;
• формируется отечность мягких тканей, составляющих дно ротовой полости – в процесс вовлекаются мышцы фасции и подкожно-жировая клетчатка этой анатомической области;
• развивается удушье, обусловленное отеком;
• изменяется голос – он становится осиплым, а при отсутствии адекватной терапии полностью исчезает;
• ухудшается глотание – пациент не может нормально питаться и пить жидкость, из-за увеличения саливации (слюноотделения) слюна тонкой струйкой стекает из уголка рта;
• появляется отек тканей, составляющих дно ротовой полости, из-за чего язык приподнимается, сдвигается вверх и назад, что ухудшает условия дыхания.

При осмотре пациента клинические проявления заболевания настолько характерны, что диагноз ангины Людвига практически никогда не вызывает сомнения у специалиста.

Важно помнить, что у детей флегмона дна полости рта, которая сопровождается выраженным отеком мягких тканей и сдавлением дыхательных путей извне, часто напоминает стенозирующий ларингит и ларинготрахеит. Основное отличие этих заболеваний – характерный гнилостный запах изо рта при ангине Людвига, тогда как при стенозе этот симптом отсутствует

Вы здесь

Главная » Хирургическая стоматология » Воспалительные процессы челюстно-лицевой области » Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области и шеи

Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, или ангина Людвига

В 1836 г. штутгартский врач Людвиг описал особую разновидность флегмоны дна полости рта, отличительным признаком которой является некроз тканей при отсутствии гноя. Вместо гноя наблюдается скопление небольшого количества ихорозной жидкости цвета мясных помоев.

Клиника. Процесс чаще всего начинается в подчелюстной области, а затем быстро переходит на дно полости рта. Появляется плотная деревянистая опухоль, глотание становится несколько болезненным, затрудненным. В большинстве случаев отмечается озноб, общее недомогание, температура не всегда сразу доходит до высоких цифр, первые 1—2 дня она может оставаться в пределах 38°. Затем все явления начинают прогрессировать. Воспалительная припухлость распространяется на оба подчелюстных треугольника и подподбородочную область.

Образовавшийся плотный инфильтрат спускается на шею, сосредоточиваясь у подъязычной кости. Язык бывает приподнят, отечен, увеличен в размерах и как бы ущемлен между зубами. Он покрыт темно-коричневым налетом, сух, малоподвижен и вследствие смещения расположенным ниже него инфильтратом и отечностью дна полости рта суживает вход в глотку. Рот полуоткрыт, лицо бледное, с цианотичным оттенком или землистого цвета. Отмечается гнилостный запах изо рта. Дыхание учащенное, шумное, прерывистое. Лицо больного выражает страх, зрачки расширены. Некоторым больным кажется, что они задыхаются, и они умоляют спасти их. Других больных охватывает апатия, голос их становится хриплым и иногда пропадает. Положение вынужденное— полусидячее. Кожа над местом поражения в первые 3—4 дня не изменена, легко собирается в складки, позднее становится бледной; затем появляются краснота и отдельные бронзовые пятна, наблюдаемые при газовой гангрене.

Возможно появление очагов размягчения и самостоятельное вскрытие их со стороны полости рта, чаще где-либо в подъязычном пространстве, с выделением незначительного количества дурно пахнущей ихорозной жидкости грязно-коричневого цвета.

В периферической крови отмечается лейкопения, лимфопения и резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Падает количество гемоглобина, РОЭ 60—70 мм в час.

С каждым днем состояние больного становится все более тяжелым, наблюдается проливной пот, затемненное сознание, бред. При нарастающей общей слабости, явлениях упадка сердечной деятельности и картине общего сепсиса нередко к концу первой, реже в середине или в конце второй недели может наступить смерть.

Основной процесс при ангине Людвига протекает в мышцах. Лимфатические узлы, слюнные железы и в первое время подкожная клетчатка могут быть отечными, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, в большей или меньшей степени некротизируются или только местами содержат очаги с пузырьками газа, обладающими резким ихорозным запахом.

За исключением очагов распада, остальные ткани представляются сухими, мало кровоточащими.

Указания отдельных авторов, что ангина Людвига начинается с поражения подчелюстной слюнной железы, не соответствуют описаниям автора. Точно так же неправильно относить к ангине Людвига тяжелые случаи флегмон дна полости рта, сопровождающиеся образованием гноя.

Характерная особенность ангины Людвига заключается в том, что это заболевание начинается с очагового поражения в пределах челюстно-подъязычной мышцы без признаков эксудативного или пролиферативного воспаления.

Вызывается заболевание анаэробной инфекцией. В посевах часто находят гемолитический стрептококк, фузоспирохетную ассоциацию, кишечную палочку, Вас. perfringens, Вас. histolyticus и др. Воротами инфекции обычно служат инфицированные, разрушенные кариесом зубы. Смерть при ангине Людвига наступает при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятельности. В прежние годы летальность исчислялась в пределах 40—60%.

Лечение. Лечение заключается в ранних широких разрезах очагов поражения. При наличии инфильтрата, захватывающего все дно полости рта, следует вскрывать оперативным путем не только подчелюстные и подподбородочное пространства, но и область прикрепления мышц к подъязычной кости, для чего целесообразно прибегать к так называемому воротниковому разрезу.

Остальные вмешательства те же, что и при других видах флегмон.

Применение антибиотиков и противогнилостных сывороток в корне изменило течение и прогноз этого заболевания и сделало его не столь опасным для жизни больного, как это наблюдалось в прежнее время.

Какой врач занимается лечением ангины Людвига?

С жалобами пациенты чаще всего впервые обращаются за консультацией к стоматологу или отоларингологу, но диагноз ангины Людвига требует незамедлительной госпитализации пациента в отделение челюстно-лицевой хирургии, а при его отсутствии – в отделение гнойной хирургии многопрофильного стационара.

Подтвердить диагноз доктор может при осмотре пациента:

• при ощупывании тканей передней поверхности шеи определяется их малая болезненность, и одновременно слышен заметный хруст (крепитация), обусловленный наличием газов в мягких тканях;
• при наружном осмотре визуализируется отек мягких тканей, распространяющийся от нижних отделов лица до уровня ключиц;
• при осмотре полости рта заметен отечный, отодвинутый кзади, покрытый белым плотным налетом язык, движения которого существенно ограничены.

Для облегчения состояния пациент, страдающий флегмоной дна полости рта, занимает вынужденное положение – он сидит, наклонив голову вперед с приоткрытым ртом. Гнилостный, чрезвычайно выраженный запах, можно уловить даже на расстоянии нескольких метров от больного.

Стоматология

• Хирургическая стоматология
  • Обезболивание или наркоз
  • Операция удаления зуба
  • Воспалительные процессы челюстно-лицевой области
    • Перицементиты (периодонтиты)
    • Одонтогенный острый гнойный периостит челюстей
    • Остиомиелит челюстей
    • Флегмоны и абсцессы челюстно-лицевой области и шеи
      • Этиология и патогенез флегмон челюстно-лицевой области
      • Общая клиническая характеристика флегмон
      • Лечение флегмон
      • Абсцесс щечных и надчелюстных лимфатических узлов
      • Флегмона подглазничной области
      • Флегмона скуловой области
      • Флегмона щечной области
      • Флегмона подвисочной и крылонебной ямок
      • Флегмона височной области
      • Флегмона глазничной области
      • Абсцесс твердого неба
      • Абсцесс подъязычного пространства
      • Абсцесс в области подъязычного валика
      • Флегмона подчелюстного треугольника
      • Флегмона подподбородочной области
      • Подмассетериальные абсцессы и флегмоны
      • Флегмона позадичелюстной области
      • Флегмона крыловидно-челюстного пространства
      • Флегмона окологлоточного пространства
      • Флегмона дна полости рта
      • Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта, или ангина Людвига
      • Абсцесс и флегмона языка
  • Одонтогенные гаймориты
  • Болезни прорезывания зубов
  • Пародонтоз, амфодонтоз, альвеолярная пиорея
  • Специфические воспалительные процессы
  • Неодонтогенные воспалительные и другие заболевания лица
  • Заболевания слюнных желез
  • Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
  • Злокачественные опухоли рта и челюстей
  • Невралгия тройничного нерва
  • Заболевания височно-челюстного сустава
  • Повреждения зубов, челюстей и челюстно-лицевой области
  • Врожденные расщелины лица
  • Восстановительная хирургия лица и челюстей
• Онкологические аспекты в стоматологии
• Функциональная диагностика в стоматологии
• Врачебно-трудовая экспертиза в стоматологии
• Восстановительные операции челюстно-лицевой области
• Актиномикоз челюстно-лицевой области
• Сополимеры в стоматологии
• Криохирургия в стоматологии
• Организация стоматологической помощи населению
• Организация стоматологической помощи в воинских частях
• Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков.
• Заболевания слизистой оболочки полости рта
• Хирургия зубов и полости рта
• Хирургические стоматологические заболевания
• Общая хирургическая стоматология
• Хирургическая стоматология поликлинического врача
• Гнойная челюстно-лицевая хирургия
• Диспансеризация детей у стоматолога
• Военная челюстно-лицевая хирургия
• Гистология и эмбриология полости рта и зубов
• Патологическая анатомия заболеваний зубо-челюстной системы и полости рта
• Нейрогенные заболевания челюстно-лицевой области
• Травмы лица и головного мозга
• Заболевания височно-нижнечелюстного сустава
• Рентгенодиагностика заболеваний лицевого черепа
• Рентгенодиагностика заболеваний зубов и челюстей
• Неотложная помощь в нейро-стоматологии
• Кисты челюстно-лицевой области и шеи
• Неотложная помощь в стоматологии
• Актуальные вопросы клинической стоматологии

Осложнения

В структуре причин развития вторичного медиастинита (поражения средостения) 62% случаев составляют флегмоны шеи одонтогенного происхождения. Смертность на фоне медиастинита наблюдается в 60% случаев, присоединившегося сепсиса – в 90%. По другим данным, порядка 95% тотальных некротических флегмон шейной зоны на ранних стадиях осложняется формированием вторичного нисходящего некротизирующего медиастинита с переходом воспаления на органы грудной клетки.

К числу неблагоприятных последствий флегмоны шеи также относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей, поражение органов дыхательной системы (пневмонию, эмпиему плевры, пиопневмоторакс), перикардит. Особо стоит упомянуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является одной из основных причин смертности пациентов с запущенным медиастинитом и флегмоной шеи в первые часы после поступления в стационар.

Патогенез язвенно-некротического стоматита

При неудовлетворительном гигиеническом состоянии ротовой iюлости в скопившемся налете на фоне сниженного иммунитета и барьерной функции СОПР происходит размножение грамотрицательных бактерий (B.vincenti, B.fusiformis,B.buccalis) и бактероидов (B.melaninogenicus, veilloncllae). Микроорганизмы и их токсины медленно проникают в соединительную ткань СОПР и десен, где возбудители размножаются. Если такое состояние продолжается в течение недель или месяцев, развивается хронический катаральный стоматит или гингивит, который является иммунным поражением СОПР замедленного типа. Если в эту умеренно-уравновешенную борьбу поступает еще больше бактерий, гингивит усиливается: на месте контакта налета и микрофлоры собирается все больше и больше малых лимфоцитов, плазматических клеток и клеток неспецифического воспалительного инфильтрата. Плазматические клетки образуют IgM, IgG, которые связывают комплемент. Система комплемента активируется, что приводит к свертыванию крови, стазу, тромбозу и регионарному некрозу. Взаимодействие антигена с IgM, IgG вызывает иммунное поражение ткани III типа — реакцию Артюса: поверхностный васкулит, тромбоз, некроз. К этим явлениям присоединяется вызванное бактериальными токсинами явление Санрелли-Шварцмана,