Введение

Среди врожденных пороков развития одно
из первых мест занимают расщелины
верхней губы, твердого и мягкого неба.
Частота такой патологии составляет 1
случай на 600-700 рождений. Основной речевой
дефект у таких детей — открытая органическая
ринолалия.

В данном учебном пособии рассматриваются
причины и патогенетические механизмы
ринолалии, дается анализ структуры
дефекта, первичных и вторичных отклонений
развития у детей с данной патологией,
предлагается характеристика программы
диагностики и коррекции нарушений
звукопроизношения и тембра голоса при
данном нарушении.

Учебные материалы предназначены
студентам дефектологического факультета
специальности «Логопедия» и
направлены на дальнейшее совершенствование
подготовки логопедов — их профессиональных
практических умений и навыков по
коррекции первичного дефекта и вторичных
отклонений развития у детей с ринолалией.

Цель данного пособия: ознакомление
студентов с основными понятиями и
закономерностями общего, речевого и
психического развития детей с
челюстно-лицевой патологией, с
анатомо-физиологическими механизмами
речи при ринолалии, с методами диагностики
и коррекции голоса и речи при данном
нарушении.

Основные задачи данной дисциплины:

— ознакомление студентов с этиологией
и патогенезом ринолалии;

— ознакомление с приемами и методами
медико-психолого-педагогической
диагностики состояния детей с врожденными
расщелинами губы и неба;

— формирование теоретических и практических
представлений о комплексном подходе к
устранению данной речевой патологии;

— ознакомление студентов с методиками
коррекционного воздействия при ринолалии.

Студенты, изучившие дисциплину
«Ринолалия», должны знать:

— этиопатогенетические механизмы
ринолалии;

— клиническую и психолого-педагогическую
характеристику детей с ринолалией;

— основные методики коррекционного
воздействия при ринолалии.

Студенты должны уметь:

— проводить обследование детей с
ринолалией;

— определять первичные и вторичные
нарушения в структуре речевого дефекта;

— осуществлять выбор коррекционных
методик, планировать и проводить
коррекционную психолого-педагогическую
работу в до- и послеоперационный периоды
с детьми с врожденными расщелинами губы
и неба.

Студенты должны владеть навыками:

— составление протокола обследования,
анализ материалов обследования, отбор
речевого и дидактического материала
для логопедических занятий.

Этапы логопедической работы при ринолалии с детьми

Логопедическая работа при ринолалии разделяется на несколько этапов, каждый из которых имеет собственное значение. Обычно методика логопедического воздействия при ринолалии включает в себя:

1. Составление характеристики ребенка.
2. Логопедическое обследование с составлением речевой карты.
3. Подготовку заключения.
4. Логопедическое воздействие до операции.
5. Логопедическое воздействие после операции.

Каждый из этапов одинаково важен и пропускать хоть один из них не рекомендуется.

Логопедическая характеристика на ребенка с ринолалией

Для составления характеристики используется медицинская карта ребенка, проводится беседа с родителями, изучается полный медицинский анамнез, включая пренатальный период. В большинстве случаев ринолалия появляется из-за врожденных проблем, поэтому выявить их удается еще до родов или сразу после них. Для логопеда оказывается полезной любая информация: как питался малыш, какие операции и в каком возрасте ему проводили, как он развивался. Полученная информация заносится в речевую карту для дальнейшей работы.

Логопедическое обследование детей с ринолалией

Этот этап не отличается уникальностью. Подобным образом проводится исследование при любом другом речевом нарушении. Всего изучается 5 разделов развития речи. Они представлены ниже в таблице.

Основные разделы логопедического обследования

Изучаемый раздел	Методы и способы обследования
Особенности артикуляционного аппарата	Логопед изучает строение речевого аппарата, выявляет его анатомические дефекты: Есть ли расщелины и каков их характер. Насколько сохранена подвижность языка, губ. Симметричны ли носогубные складки.
Особенности дыхания	Какой тип физиологического и речевого дыхания используется. Как проходит воздушная струя.
Состояние голоса	Отмечается тембр, сила, длительность, выраженность назального оттенка.
Особенности звукопроизношения	Изучается произношение гласных и согласных фонемов, артикуляционные позы.
Особенности речи	В каком состоянии находится развернутая речь, достаточно ли развит словарный запас.

Логопедическое заключение при ринолалии

Заключение включает в себя информацию, полученную из всех перечисленных выше этапов, а также общие рекомендации и план работы. Ринолалия – это в логопедии широко распространенное заболевание, требующее комплексной работы, поэтому свое заключение специалист передает врачам, дефектологам, педагогам, которые также будут участвовать в коррекционном процессе.

Логопедическая работа до и после операции

Поскольку ринолалия определяется как нарушение, сочетающее в себе голосовые проблемы (гнусавость) и дыхательные (неправильный поток воздуха), основными направлениями работы становится ими они. Коррекция артикуляции, звукопроизношения, автоматизация речи не отличаются от таковых же при любых других речевых болезнях.

Работа над голосом при ринолалии начинается с постановки гласных фонем. С их помощью можно начать использование вокальных упражнений, которые и становятся основным инструментом в коррекции голосовых особенностей.

Работа над дыханием при ринолалии призвана научиться контролировать воздушную струю. Для этого проводятся упражнения на постановку физиологически правильного дыхания. Эффективным оказывается чередование носового и ротового вдоха/выдоха.

На дооперационном и послеоперационном этапе упражнения не меняются, но до устранения дефекта большее внимание уделяется дыханию и голосу, а после – именно звукопроизношению, хотя остальные направления работы также присутствуют

В каких случаях нужно назначать лечение?

Основным диагнозом, который становится причиной для проведения данной операции, это – варикозное расширение подкожных вен

Причем не важно, то ли это маленькая, или большая вена. Правда, есть одно предписание, лазерная коррекция применяется только в том случае, если они расширены более чем на один сантиметр

При этом ход самих сосуд – ровный, без лишних изгибов. А ответвления здоровы или расширены совсем немножко.

Это говорит о том, что данный метод лечения эффективен только при начальной стадии развития недуга. И если речь идет о подкожных венах.

А вот когда болезнь запущена, или расширение образовалось более чем на один сантиметр, лазеротерапия не дает гарантии того, что в будущем вена опять не «расклеится» и проблема не возобновится.

В остальных случаях нужно удалять венозные вены с помощью другой методики лечения.

Многие специалисты уверены, что ВРВ эффективнее всего лечить с помощью лазера. Этот метод основывается на использовании теплового эффекта. Именно он применяется для коагуляции сосудов. Простыми словами, световод, которые вводят в сосуды, излучает определенный поток энергии.

Именно этот процесс происходит во время операции. Излучение, которое исходит от лазера, поглощается гемоглобином, что присутствует в крови. Возможно это только под воздействием выделяемого тепла, которое нагревает клетки крови и стенки самих сосудов. В результате этого кровь, как будто, «выдавливается» из сосуда, а последний попросту склеивается. Также это приводит к полному прекращению кровотока. Венозный же отток, вследствие такого вмешательства, происходит через другие вены, которые не поражены варикозом.

Чтобы избежать осложнения, необходимо предварительно проконсультироваться с врачом и пройти полное обследование. И только после этого приступать к выполнению данной процедуры.

Коррекция

Даже если не требуется хирургическая операция, с ребенком постоянно будут работать логопед и дефектолог

Важно добиться правильной артикуляции и постановки звуков. Сделать это можно при помощи массажа, специальных упражнений, игр

Устранение ринолалии с помощью массажа и упражнений

Логопедический массаж помогает восстановить мышцы языка, губ. Специалист аккуратно массирует неба ребенку. При этом малыш не должен чувствовать дискомфорт.

Также массажу подвергаются щеки и носогубные складки.

Все упражнения должны проходить в виде игры. Логопед предлагает:

• дыхательную гимнастику;
• надувание шариков;
• задувание свечей;
• гимнастику языка.

Важно, чтобы специалист заинтересовал ребенка. Монотонные упражнения будут ему неинтересны, лечение окажется неэффективным

Артикуляционные упражнения

Упражнения при ринолалии могут быть следующими:

1. Круговыми движениями облизывать губы.
2. Открыть рот и стараться языком дотянуться до кончика носа.
3. Языком касаться внутренней части щеки.

Все они направлены на укрепление мышц языка, которые после ринолалии очень слабые, неразвитые.

В каждом случае логопед подбирает индивидуальные программы коррекции речевого аппарата ребенка. Задача родителей – выполнять советы специалиста, заниматься с малышом.

Открытая ринолалия

При открытой ринолалии воздух одновременно проходит через нос и рот. Данный тип недуга имеет еще одну классификацию:

1. Функциональный тип. Врачи отмечают плохую артикуляцию неба. Если вовремя не справиться с проблемой, мышцы языка также ослабнут. Сложные звуки (например, «р») ребенок не сможет произносить.
2. Органический тип. Можно выделить врожденную и приобретенную формы.

Причины открытой ринолалии

Они могут быть врожденными или приобретенными в течение жизни.

Причины приобретенной формы следующие:

• паралич;
• неврит лицевого нерва;
• повреждение языкоглоточного нерва;
• травма неба.

Также ринолалия открытого типа может проявиться после операции по удалению аденоидов. Несколько занятий с логопедом исправят ситуацию.

Обследование при открытой ринолалии

Для диагностики открытой ринолалии логопед-дефектолог активно применяет методику Гутсцмана:

1. Ребенок садится на стул, выравнивает спину.
2. Врач просит произнести звуки «а», «и». Делать это нужно непрерывно, поочередно.
3. В это время логопед открывает и закрывает носовые проходы ребенка.

Если есть дефекты, крылья носа будут давать вибрацию. Так быть не должно.

Причины врожденной ринолалии

Если деформации происходят у крохи, когда он находится в утробе мамы, это можно увидеть на УЗИ. В этом случае врачи здраво оценивают ситуации, могут предложить родителям оперативное вмешательство сразу после рождения малыша.

Такие ситуации в большинстве случаев дают положительный эффект. Проблему удается устранить еще до ее появления. Ребенок благополучно развивается, с его речевым аппаратом все в порядке.

Почему может возникнуть врожденная ринолалия:

• в 1 триместре беременности женщина перенесла серьезный недуг (ветрянка, корь, токсоплазмоз);
• вредные привычки мамы;
• контакт с токсическими элементами – если женщина работает с вредными веществами, сразу после зачатия ей лучше уволиться;
• нарушение работы щитовидной железы у мамы, гормональный дисбаланс.

Именно для того чтобы увидеть отклонения в развитии ребенка, врачи и настаивают на проведении УЗИ.

Хирургическое лечение детей с открытой ринолалией

Если у ребенка наблюдаются дефекты лица («заячья губа», искривление носовой перегородки, деформация губ и прочее), без помощи хирургов не обойтись.

Есть несколько типов операций, которые могут предложить специалисты:

1. Хейлопластика. Врач восстанавливает губы ребенка.
2. Уранопластика. Устраняет дефекты носоглотки.

Эти операции можно проводить даже новорожденным. Специалисты уверяют, что в этом случае они переносятся даже легче. У деток не остается психологической травмы.

В некоторых случаях ребенку могут понадобиться два типа операции. Проходят они в несколько этапов:

Все зависит от тяжести недуга и вида расщелины. В некоторых случаях врач вынужден ждать год, а то и больше, чтобы проведение операции было возможным. В это время малыш проходит все необходимые диагностические мероприятия.
Проведение хейлопластики. Операция сложная, выполняется под общим наркозом. Помимо устранения дефектов с губами, врач одновременно делает пластику, чтобы лицо ребенка выглядело эстетически.
Послеоперационный период длится 3-5 дней. В это время к работе подключается логопед. Его задача – постановка звуков, правильное формирование речевого дыхания.
Далее следует операция уранопластика. Врач работает с небом ребенка и носовыми проходами. Это нужно для того, чтобы звуки были четкими, восстановился тембр голоса

Это важно! Если родители ограничиваются проведением только хейлопластики, произношение носовых звуков так и будет затруднено.
Занятия с логопедом. Они начинаются прямо в стационаре

Чем младше карапуз, тем больше у него шансов на положительный результат. Специалист следит за ротовым и носовым выдохом ребенка, налаживает его артикуляцию.

Варикозная болезнь нижних конечностей — лечение лазером, отзывы.

У вас варикозная болезнь нижних конечностей? Лечение лазером, цена которого доступна, поможет.  Процедура проводится под местной анестезией и оставляет после себя еле заметные рубцы, и быстро исчезает варикозная болезнь нижних конечностей.

Закрытая ринолалия

Характеризуется пониженным физиологическим
носовым резонансом во время произношения
звуков речи. Речевой выдох направлен
только через рот при всех звуках.

При данной форме ринолалии резко страдает
произношение и гласных звуков, которые
лишаются некоторых тоновых характеристик,
что значительно обедняет их звучание.
Они смазаны, имеют мертвый неестественный
оттенок.

Основные причины: 1) органические
изменения в носовом пространстве,
закрывающие проход воздушной струи в
носовую полость; 2) функциональные
расстройства мягкого неба, небной
занавески, небно-глоточного клапана,
который пропускает воздух в носовую
полость.

В соответствии с классификацией причин
закрытая ринолалия подразделяется на
органическую ифункциональную.

Органическая закрытая ринолалия
возникает вследствие анатомических
изменений в носовой или носоглоточной
полости. В этом случае необходимо
хирургическое вмешательство, устранение
причины непроходимости носовой полости.
Как правило, с устранением этих причин
носовое дыхание нормализуется и дефект
исчезает. Если же улучшения речи не
происходит, то в дальнейшем проводят
те же логопедические упражнения, что и
при функциональном нарушении.

В зависимости от локализации поражения
анатомических структур — полости носа
или полости носоглотки — М.Зееман
подразделяет органическую закрытую
ринолалию на два вида: переднюю закрытую
ринолалию и заднюю закрытую ринолалию:

Передняя закрытая ринолалия	Задняя закрытая ринолалия
Причины: хронический насморк, приводящий к гипертрофии слизистой носа, разращения в носовой полости (полипы, опухоли), искривление носовой перегородки	Возникает при уменьшении носоглоточной полости. Причины: разращения в носоглотке (большие аденоидные разращения, фибромы, носоглоточные полипы, опухоли носоглотки)

При функциональная закрытой ринолалии
каких-либо органических повреждений
в носовой или носоглоточной полости не
отмечается. Наблюдается гиперфункция
(повышенная функция) мягкого неба, оно
всегда приподнято и преграждает путь
воздушной струе в носовую полость,
воздушная струя идет через рот. При
функциональной закрытой ринолалии
тембр носовых и гласных звуков может
быть нарушен сильнее, чем при органической
ринолалии. Чаще всего это нарушение
возникает у детей с невротическими
расстройствами. Причина заключается в
поражении центральной нервной системы,
а не самого мягкого неба. Встречается
часто, но не всегда правильно распознается.
В некоторых случаях функциональная
закрытая ринолалия сохраняется как
привычная после удаления аденоидов.

Коррекционная работа по устранению
функциональной закрытой ринолалии
включает те же направления, что и при
органической закрытой ринолалии, но,
учитывая, что в данном случае нарушение
носит центральный характер, в некоторых
случаях логопедическое воздействие
является недостаточным, и требуется
консультация врача-невролога.

Понятие смешанной ринолалии. Особенности речи при смешанной ринолалии.

Для преодоления
органической закрытой ринолалии прежде
всего необходимо оперативным путем
устранить причины, препятствующие
доступу воздуха в носовую полость. Как
правило, с устранением этих причин,
носовое дыхание нормализуется и дефект
исчезает. Если же улучшения речи не
происходит, то после операции проводится
курс логопедического обучения, включающий
следующие направления:

• активизация мышц
  мягкого неба и задней стенки глотки.
  Используются упражнения, аналогичные
  тем, которые применяются при коррекции
  открытой ринолалии;

• дифференциация
  носового и ротового вдоха и выдоха,
  осуществляемая с помощью дыхательных
  упражнений;

• постановка
  правильного произношения звуков ,
  , .

Коррекционная
работа по устранению функциональной
закрытой ринолалии включает перечисленные
направления, но, учитывая, что в данном
случае нарушение носит центральный
характер, в некоторых случаях логопедическое
воздействие является недостаточным.
Требуется консультация врача-невролога.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение
закрытой ринолалии.

2. Почему при
закрытой ринолалии наиболее сильно
страдает произношение носовых звуков?

1. Назовите причины
возникновения закрытой ринолалии.

2. Какие виды
органической закрытой ринолалии вы
знаете?

3. Что является
причиной передней закрытой ринолалии?

4. Чем бывает вызвана
задняя закрытая ринолалия?

7. Чем обусловлено
возникновение функциональной закрытой
ринолалии?

8. Перечислите
коррекционные мероприятия, направленные
на устранение закрытой ринолалии.

Симптомы ринолалии

При открытой органической формы болезни, спровоцированной врожденным расщеплением лицевой кости у новорожденных, затрудняются дыхание и питание.

Молоко вытекает из носа во время грудного вскармливания, поэтому младенец медленно набирает вес, недополучает полезные микроэлементы. Носоглотка плохо согревает воздух, кислород быстро проходит в нижние дыхательные пути.

У малышей с аномалиями строения неба или открытой формой ринолалии появляются такие болезни:

1. Гипотрофия.
2. Евстахиит.
3. Понимания.

Врожденные аномалии часто сопровождаются неправильным прикусом.

Часто у малышей возникают неврологические признаки:

1. Нистагм.
2. Птоз.
3. Гиперрефлексия.

В течение долингвистического периода наблюдается тихая артикуляция звуков и невнятный лепет. Ребенок с ринолалией дольше учится говорить, произносит первые четкие слова после 2-х лет. Окружающие постоянно слышат от невыразительные и трудно различимые звуки.

Артикуляция серьезно нарушается, искажается произношение звуков. Корень языка немного приподнимается, кончик опускается, после чего согласные звуки похожи на «х».

Для открытой формы свойственен назальный оттенок звучания. Голос у ребенка слишком тихий и глухой. Мышцы лица слишком сильно напрягаются при желании произносить слова четко, в результате малыш корчит гримасы и ухудшает впечатление от собственной речи.

Дислексия и дисграфия развивается в результате неправильного слухового различения и фонематического анализа. Словарный запас плохо формируется из-за нехватки речевых контактов у малышей с ринолалией.

Вторичные психические расстройства возникают, когда дети осознают и сильно переживают по поводу своего состояния.

Развиваются такие личные качества:

1. Застенчивость.
2. Замкнутость.
3. Раздражительность.

Произношение гласных звуков затрудняется при открытой форме. Согласные произносятся нормально, поскольку небо хорошо смыкается.

Носовые звуки плохо произносятся при закрытой органической форме болезни. Тембр голоса тоже меняется по причине затруднения носового дыхания.

Малыши вынуждены дышать через рот. У них повышается предрасположенность к простудным заболеванием или астеническому синдрому. При закрытой форме болезни голос становится тусклым и неестественным.

Способы лечения и коррекции

Речевое нарушение при ринолалии настолько очевидно, что обойтись без комплексного лечения становится невозможно. Его выбор зависит от характеристики нарушения, его причин и времени возникновения.

Устранение органических характеристик

Врожденная ринолалия обусловлена в основном органическими дефектами, устранить которые можно с помощью специальных медицинских средств и хирургического вмешательства:

1. Изготовление глоточного обтуратора – позволяет имитировать правильные движения неба, закрывая существующий недостаток. С его помощью нормализуется дыхание, воздушная струя направляется в нужную сторону, речь восстанавливается.
2. Уранопластика – требуется, если в основе болезни лежит расщелина твердого неба.
3. Велофарингопластика – назначается, если причиной болезни стали расщелины губ и неба одновременно или если уранопластика не помогла достичь должного эффекта.
4. Хейлопластика – помогает ликвидировать дефекты губ, носа и полностью восстановить их первоначальные функции. Проводится уже на первом году жизни ребенка.
5. Аденотомия – позволяет убрать лимфоидную ткань из носоглотки, чтобы она не препятствовала нормальной работе органов.
6. Полипотомия носа – требуется, если виной нарушения стали полипы.
7. Септопластика – позволяет изменить носовую перегородку, чтобы улучшить движение воздуха.

Если первичные и вторичные нарушения при ринолалии у детей вызваны новообразованиями, назначается процедура по их удалению.

Устранение функциональных характеристик

Функциональная ринолалия в большинстве случаев корректируется специальными физиотерапевтическими и психотерапевтическими методиками, поскольку в ее основе часто лежат психологические проблемы. Дополнительно к ним назначается логопедическая работа. Она включает в себя стандартные методы работы:

1. Гимнастику, благодаря которой артикуляция и голос при ринолалии восстанавливаются.
2. Логопедический массаж.
3. Постановку и автоматизацию фонемов.
4. Развитие силы и гибкости голосовых связок.
5. Развитие слухового внимания и т.д.

Нередко органическая форма болезни перетекает в функциональную. Это происходит, когда физический дефект успешно устраняется хирургическим вмешательством, но психологические проблемы не позволяют больному в полной мере начать пользоваться своим голосовым аппаратом. В таком случае назначается комплексное лечение, включающее в себя все перечисленные способы коррекции.

Наружное лечение кремами, мазями и гелями

Наружное применение кремов, мазей и гелей (Троксевазин, Детралекс, Рутин, Венорутон) выступает вспомогательными средствами на ранних этапах заболевания. Препараты помогают уменьшить отечность, болевые ощущения, повысить тонус венозных стенок.

Стадии и степени

В зависимости от формы нарушения речи, выраженности искажения слов и звуков, выделяют 4 основных степени тяжести ринолалии независимо от разновидности патологии.

1 степень

Ринолалия 1 степени имеет признаки незначительной гнусавости слов с несущественным искажением звуков. При этом функции речевого аппарата сохранены, а в процессе разговора с больным человеком можно разобрать все словосочетания, которые он воспроизводит. В целом речь собеседника кажется нормальной, но с небольшими дефектами.

2 степень

При наличии ринолалии 2 степени назальное звучание слов является более выраженным, а также присутствуют грубые ошибки во время артикуляции.

Общение с человеком не доставляет больших сложностей, а его речь является полностью понятной для окружающих.

3 степень

На данном этапе развития патологии у больного наблюдается выраженная гнусавость звуков и слов, но при этом речь все еще сохраняет свою разборчивость. Во время разговора с таким собеседником можно понять все слова, которые он произносит. Дискомфорт восприятия звуков связан только лишь с их назальным звучанием.

4 степень

При наличии ринолалии 4 степени присоединяется не только гнусавость воспроизводимых слов и звуков, но также появляются проблемы с их идентификацией. Речь таких больных является полностью неразборчивой. В некоторых случаях люди с патологией данной степени тяжести используют мимические жесты, чтобы донести свою мысль до окружающих.